Généralités sur le paludisme 

Le paludisme est une érythrocytopathie fébrile et hémolysante, causé par le développement et la multiplication d’abord dans le foie puis dans les globules rouges d’un hématozoaire du genre Plasmodium, transmis à l’homme par la piqûre infectante du moustique femelle du genre Anopheles.

Sur le plan taxonomique, le Plasmodium appartient au Phylum des Apicomplexa, à la classe des Sporozoaires et à l’ordre des Eucoccidae. Quatre espèces sont classiquement responsables du paludisme chez l’homme : Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale, Plasmodium vivax . Mais P. falciparum est de loin la plus redoutable car elle provoque les cas sévères et compliqués de paludisme et est responsable des décès liés à cette maladie. Une cinquième espèce, Plasmodium knowlesi a été récemment décrit chez l’homme en Asie [12] posant ainsi l’existence d’une 5e espèce de Plasmodium infectant naturellement l’homme [13]. L’agent vecteur responsable de la transmission du paludisme à l’homme appartient à l’ordre des diptères, à la famille des Culicidae, à la sous famille des Anophelinae et au genre Anopheles [14].

Epidémiologie du paludisme

L’Afrique subsaharienne est la région la plus touchée par le paludisme. La région afrotropicale, qui ne compte que 8% de la population mondiale, supporte le plus lourd fardeau du paludisme avec 85 à 90% des cas (200 à 280 millions des cas dont 90% sont dus à P. falciparum). On y comptabilise environ 800 000 décès annuels[15]. Deux complexes de vecteurs sont les responsables majeurs de la transmission du paludisme en Afrique : Anopheles gambiae (arabiensis, bwambae, gambiae, melas, merus et quadriannulatus) et Anopheles funestus [14].

L’indice de stabilité, déterminé par Macdonald [16] caractérise l’enracinement du paludisme et permet de distinguer :
– les zones de paludisme stable où la forte transmission entraîne une prémunition. Celleci n’empêche pas les habitants d’être parasités mais limite les manifestations pathologiques aux classes d’âge les plus jeunes alors que les adultes sont peu touchés.
– les zones de paludisme instable où le caractère épisodique de la transmission ne permet pas le développement de la prémunition. La maladie sévit alors sous forme d’épidémie touchant toutes les classes d’âges.

L’Afrique australe, qui répond à ce faciès épidémiologique, est encore la région la plus touchée par l’infection par le virus VIH. La co-morbidité dans ces zones aggrave le poids de la prise en charge avec un risque d’augmentation des formes graves de paludisme chez les adultes autochtones.

Au Mali, cinq modalités épidémiologiques de transmission du paludisme ont été décrits [17]:
– La zone de transmission saisonnière longue de quatre à six mois au sud qui correspond à la région soudano-guinéenne. Le paludisme y est holo-endémique avec un indice plasmodique supérieur à 75% de juin à novembre.
– La zone de transmission saisonnière courte à quatre mois dans les régions de la savane nord soudano-sahélienne ; le paludisme y est hyper-endémique avec un indice plasmodique variant entre 50 et 75%.
– La zone sub-saharienne au Nord où la transmission est sporadique voire épidémique, l’indice plasmodique est inférieur à 50%.
– La zone du delta intérieur du fleuve Niger et les zones de retenue d’eau et de riziculture (barrages) où la transmission est bimodale voire plurimodale en début de pluie, pendant la période de décrue et de la mise en eau des casiers rizicoles. Le paludisme est de type méso-endémique avec un indice plasmodique inférieur à 40%.
– Le milieu urbain en particulier celui de Bamako et de Mopti est impropre à l`impaludation (Pollution des gîtes, médicalisation intense, etc.). Le paludisme y est de type hypo-endémique avec un indice plasmodique inférieur à 10%.

Cycle biologique 

Le cycle du Plasmodium est un cycle complexe qui comprend un hôte intermédiaire (l’homme pour ce qui nous concerne), où il se trouve sous une forme haploïde et se multiplie de manière asexuée et un hôte définitif, l’anophèle femelle, chez qui se déroule la reproduction sexuée.

Cycle Chez le moustique (Sporogonie)
Lors d’un repas sanguin sur un individu infecté, l’anophèle femelle ingère des formes sexuées du Plasmodium ainsi que les gamétocytes mâles (micro gamétocytes) et femelles (macro gamétocytes). Ces derniers parviennent dans l’estomac du moustique et se transforment en gamètes. Le gamète mâle subit un processus d’ex flagellation à la suite duquel les gamètes femelles sont fécondés. Il en résulte un zygote appelé ookinète ; celuici s’implante sous la paroi stomacale en formant l’oocyste. Cette brève phase diploïde s’achève par une division méiotique suivie par plusieurs milliers de mitose qui conduit à la production de sporozoïtes. L’éclatement de l’oocyste libère des éléments mobiles et haploïdes dans l’hémolymphe. Les sporozoïtes gagnent préférentiellement les glandes salivaires du moustique d’où ils pourront être injectés avec la salive lors d’une piqûre infectante. Chez le moustique, l’ensemble de ce cycle se déroule entre 10 à 40 jours, suivant la température extérieure et l’espèce en cause.

Cycle chez l’homme (Schizogonie)
Cycle exo érythrocytaire
Au cours de la piqûre, l’anophèle femelle infecté injecte dans un capillaire des sporozoïtes. Les sporozoïtes transitent dans la circulation générale et, en quelques minutes, ils envahissent les hépatocytes grâce à une interaction spécifique entre la protéine majeure de surface du sporozoïte (CSP) et un récepteur spécifique situé sur la membrane plasmique de l’hépatocyte du côté de l’espace de Disse, espace directement en contact avec le sang circulant. Le sporozoïte entre alors dans une phase de réplication au sein de la vacuole parasitophore et de prolifération intracellulaire qui repousse en périphérie le noyau de la cellule. Il finit par constituer une masse multinucléée appelée schizonte (schizonte hépatocytaire) qui conduit à la libération de plusieurs dizaines de milliers de mérozoïtes dans la circulation sanguine.Cette phase de multiplication est asymptomatique et dure 8 à 15 jours selon les espèces.

Cycle intra érythrocytaire
C’est la seule phase symptomatique du cycle et est d’intensité variable selon le statu immunitaire de la personne infectée. Les mérozoïtes libérés lors de la rupture de l’hépatocyte vont débuter le cycle sanguin asexué de prolifération de P. falciparum en infectant les érythrocytes. Le mérozoïte pénètre grâce à un processus parasitaire actif et se différencie en anneau (trophozoïte jeune), puis en trophozoïte mature, stade à partir duquel une intense phase réplicative commence. Il donne alors naissance au schizonte (schizonte érythrocytaire), celui-ci après segmentation montre une forme caractéristique de rosace, puis libère 8 à 32 mérozoïtes qui rapidement réinfectent des érythrocytes sains. L’ensemble de ce cycle dure 48 heures chez P. falciparum. L’apparition des gamétocytes se déroule en général à la deuxième semaine qui suit l’infection et ces formes peuvent persister plusieurs semaines après la guérison. A la suite d’une nouvelle piqûre par un anophèle, les gamétocytes mâles et femelles (au dimorphisme sexuel marqué) sont ingérés avec le repas sanguin. Il est à noter que moins de 20% des piqûres de moustiques contenant des sporozoïtes dans leurs glandes salivaires sont responsables d’infections en zone endémique.

Physiopathologie du paludisme 

Le paludisme et ses complications sont la résultante d’une cascade d’évènements physiopathologiques, influencés à la fois par le parasite et les facteurs liés à l’hôte (y compris l’immunité et les facteurs de susceptibilité génétiques).

Accès palustre simple
Les symptômes du paludisme commencent à se prononcer à partir du stade intraérythrocytaire du cycle de développement du parasite. La fièvre, lors de l’accès simple survient au moment de la lyse des hématies qui libère les mérozoïtes, l’hémozoïne (pigment malarique), et d’autres antigènes parasitaires. Pendant longtemps on a cru que le pigment malarique se comportait comme un pyrogène stimulant les centres hypothalamiques thermorégulateurs. Actuellement, il apparait que la fièvre n’est pas propre au parasite lui-même, mais est dûe à des cytokines libérées par les macrophages et les cellules endothéliales de l’hôte [19]. Toute une série de cytokines peuvent avoir un effet pyrogène, telles que l’IL-1, l’IL-6 et la lymphotoxine β ; mais c’est le TNF-α dont le lien avec la fièvre a été le mieux établi [20, 21]. Ces cytokines se comportent comme des pyrogènes endogènes en stimulant les centres thermorégulateurs hypothalamiques.

La fièvre n’apparaît que lorsque la parasitémie atteint un seuil critique, variable d’un sujet à l’autre et d’une souche de parasite à l’autre ; ce seuil est appelé seuil pyrogène. L’allure de la fièvre est variable. Au cours des accès de primo invasion, le cycle érythrocytaire est généralement non synchronisé ; la fièvre prend alors une allure continue ou irrégulière selon la parasitémie. Lorsque les cycles se synchronisent progressivement, la fièvre revêt alors son caractère de type de fièvre intermittente, tierce ou quarte [19]. Pendant l’infection, le système phagocytaire débarrasse l’organisme non seulement des pigments malariques mais aussi des débris érythrocytaires, ce qui provoque l’hépato-splénomégalie [22].

Accès palustres graves et compliqués 
Seule l’espèce P. falciparum et dans certains cas P. vivax sont responsables du paludisme grave et compliqué. Ce paludisme grave s’observe chez les sujets non immuns (jeunes enfants, femmes enceintes, expatriés, sujets vivants en zone hypoendémique). Les concepts physiopathologiques du paludisme grave font intervenir deux phénomènes interdépendants :
– la séquestration des hématies parasitées,
– le phénomène immunologique .