Les glomérulonéphrites membranoprolifératives, également nommées glomérulonéphrites mésangiocapillaires, pariétoprolifératives, lobulaires ou hypocomplémentémiques, constituent un groupe hétérogène de glomérulonéphrites caractérisées en microscopie optique par une prolifération cellulaire, une augmentation de la matrice mésangiale, un aspect en double contours de la membrane basale glomérulaire et la présence de dépôts d’immunoglobulines [1,2].

L’IF et la ME ainsi que l’étude du complément sérique ont permis d’individualiser 3 types de GNMP [3]. La nouvelle classification repose sur le mécanisme physiopathologique et permet de distinguer entre GNMP à complexes immuns et GNMP complément dépendante. Les signes cliniques sont superposables quel que soit le type histologique, la protéinurie est constante avec dans environ 50% des cas un syndrome néphrotique impur et dans 25% des cas un syndrome néphritique aigu. L’hypocomplémentémie est considérée comme une des caractéristiques des GNMP mais elle n’est pas constante. Les GNMP primitives représentent actuellement moins de 3% des GN. Les formes secondaires des GNMP sont plus fréquentes chez l’adulte. L’évolution clinique des GNMP est chronique, parallèle à l’évolution histologique, pouvant progresser lentement vers l’IRC. Le but de notre étude est de connaître et décrire les différentes caractéristiques démographiques, clinico biologiques, étiologiques et thérapeutiques des glomérulonéphrites membranoproléfiratives dans notre contexte, ainsi que leurs aspects évolutifs.

Définition: 

Les glomérulonéphrites membranoprolifératives (GNMP), également nommées glomérulonéphrites mésangiocapillaires, pariéto-prolifératives, lobulaires ou hypocomplémentémiques, constituent un ensemble de glomérulonéphrites caractérisées par une prolifération avec une hypercellularité mésangiale, une augmentation de la matrice mésangiale, un épaississement et une duplication de la membrane basale glomérulaire ainsi qu’une augmentation du nombre de lobules au sein du glomérule [1,2].

Elle peut être primitive / idiopathique ou secondaire notamment aux infections chroniques dominées par le virus de l’hépatite C (VHC), à des causes auto-immunes ou à des affections malignes [2,9]. L’immunofluorescence et la microscopie électronique permettent de distinguer trois types de GNMP, selon la nature des dépôts et l’aspect des parois capillaires [3, 4]. Sur le plan immunologique, elles s’associent très souvent à une hypocomplémentémie et dans certains cas , notamment la GNMP de type II, à la présence d’auto-anticorps particuliers à savoir le facteur néphritique (C3Nef) [5, 6, 7, 8]. Les GNMP de type I sont généralement considérées comme des maladies liées à des dépôts de complexes immuns [9], par ailleurs , le type II aussi appelé maladie des dépôts denses (DDD), est définie par la présence des dépôts denses dans le mésangium et dans les membranes basales des glomérules, tubules, et les capsules de Bowman [10].

Données épidémiologiques: 

Prévalence et incidence: 

La GNMP représenterait 21, 2% des GN rapportées par la série de Marrakech colligée entre 2009 et 2011 [11], cette fréquence est concordante avec les résultats rapportés par Khalifa [12] et Okpechi [13] (tableau XIII). En revanche, les différents auteurs occidentaux [14, 15, 16, 17,18] insistent sur la nette régression au cours du temps de l’incidence de cette néphropathie. L’incidence de la GNMP est actuellement autour de 0.2/100 000/an [19,20,21], alors qu’il y a 20 ans, elle représentait 0.7/100 000/an. Cette diminution dans les pays industrialisés est interprétée comme la conséquence de l’amélioration des conditions d’hygiène et de l’antibiothérapie systématique effectuée précocement dans les infections rhino pharyngées aiguës streptococciques ou non.

L’incidence de la GNMP chez les patients ayant un syndrome néphrotique est de 7% chez l’adulte et de 4 à 8% chez l’enfant .

Age: 

La moyenne d’âge varie, selon les auteurs et selon l’âge d’inclusion dans l’étude, entre 27 et 52 ans  . C’est une maladie de l’adolescent et de l’adulte jeune [11] concordant avec l’âge moyen de nos patients qui a été de 38,3 ans.

Sexe: 

Dans la littérature, le sex-ratio est diversement apprécié. Simon [13] rapporte dans une étude épidémiologique des GN primitives que la GNMP est 3 fois plus fréquente chez l’homme que chez la femme. Cet avis est partagé par Abdulmassih [32] alors que Droz [33] et Lagrue [34] soulignent une prédominance féminine. Dans notre série, une prédominance féminine a été notée avec un sex-ratio (H/F) de 0,78.

Formes de GNMP : 

GNMP de type I et de type III :

La forme primitive est relativement rare dans les pays développés, alors que les formes secondaires sont bien plus fréquentes. Elle touche habituellement les enfants et les adultes jeunes avec une nette baisse de son incidence à travers le monde [35]. Ceci peut être dû en partie à l’amélioration des conditions d’ hygiène et des facteurs environnementaux réduisant ainsi l’incidence des infections bactériennes et à un meilleur dépistage des formes secondaires de GNMP [36]. Dans les pays en voie de développement, la GNMP demeure l’une des formes les plus fréquentes des glomérulonéphrites [37]. Cette fréquence est liée essentiellement à l’incidence élevée des infections bactériennes dans ces pays [37]. Johnson et al ont émis l’hypothèse qu’un déséquilibre de la balance immune Th1/Th2, induit par des facteurs d’environnement et d’hygiène, serait à l’origine de l’incidence de cette glomérulopathie [38]. La forme primitive est plus fréquente au sein de la race caucasienne par rapport à la race noire et asiatique. Une prédisposition génétique est possible, les haplotypes HLA B8,DR3, SCO1, GCO2 sont plus fréquents en cas de GNMP de type I et III (13%) qu’au sein de la population générale [39]. Les formes familiales sont rares [40].

La maladie des dépôts denses :

La maladie des dépôts denses touche typiquement l’enfant et l’adulte jeune avec un âge moyen entre 10 et 14 ans [41]. Elle touche à égalité les deux sexes et elle est plus fréquente chez les caucasiens [41]. Les formes familiales sont rares.

Physiopathologie : 

Le rôle des complexes immuns dans la genèse des GNMP de type I et le rôle de la voie alterne d’activation du complément dans la GNMP de type II et dans la glomérulonéphrite à dépôts isolés de C3 a été démontré par plusieurs études. Des travaux récents ont permis de mieux comprendre les relations entre les modifications génétiques des protéines de régulation du complément et l’activation incontrôlée de la voie alterne, principalement dans la maladie des dépôts denses [42, 43 , 44]. La GNMP de type III est encore une entité controversée. Un trait caractéristique des GNMP est la fréquence de l’abaissement de la concentration sérique du complément hémolytique total et de son composant C3, qui reflète l’activation du système du complément. L’hypocomplémentémie C3 est plus fréquente dans le type II (70-80% des patients) et dans la GNMP C3 que dans le type I (40-50% des patients) [45].