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L’INFORMATISATION SOURCE DE SÉCURISATION MAIS PAS QUE
Comme vu précédemment, l’informatisation de la prescription participe à la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse. Or, de nouveaux types d’erreurs sont apparus avec cette nouvelle technologie. Dans un premier temps, il sera énoncé les principales erreurs liées puis dans un deuxième temps le dispositif mis en place.
Les erreurs liées à l’informatisation des prescriptions ou e-iatrogénie
L’informatisation de la prise en charge médicamenteuse des patients sécurise le circuit mais elle n’est pas sans générer de nouvelles erreurs inexistantes avec le circuit papier.
La iatrogénie médicamenteuse est définie par « Toute réponse néfaste et non recherchée à un médicament survenant à des doses utilisées chez l’homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic et de traitement » (31). L’e-iatrogénie est, elle, liée à l’utilisation d’outils informatiques.
Les erreurs fréquentes
Afin d’en limiter les conséquences cliniques pour les patients, il est important d’étudier les erreurs médicamenteuses engendrées et de les limiter en déterminant la cause et en la corrigeant dans la mesure du possible. En effet, certaines de ces erreurs peuvent avoir un impact clinique sur le patient et provoquer des évènements indésirables graves.
Des résultats hétérogènes sont retrouvés dans la littérature sur ce sujet. Selon les études, le taux d’interventions pharmaceutiques varie de 5,1 à 37 % (32,33). Cela peut être dû aux divers LAP sur le marché n’ayant pas tous les mêmes présentations et fonctionnalités mais aussi aux types de services (médecine, chirurgie, SSR, …) ou encore à des méthodologies différentes. Selon Hellot-Guersing et al., le taux de ces erreurs est de 2,65 erreurs pour 100 ordonnances. Cela représente 19,9% des interventions pharmaceutiques (34). Celles-ci étaient la cause de redondances ou d’omissions principalement. Des problèmes de paramétrage, de conception et des mésusages ont été identifiés comme principales causes racines. Dans un établissement chirurgical, il a été rapporté que 59/99 erreurs étaient liées à l’informatisation (35). Les
omissions de prescription et des erreurs de doses ou de médicaments ont été identifiées comme causes d’erreurs. Vialle et al. ont montré que la plupart des erreurs étaient faites au moment de la prescription avec des erreurs de posologies, de concentrations, de doses ou d’omissions de médicaments (36). Il a été montré par Bouchand et al. que le type d’intervention pharmaceutique était plus complexe avec l’arrivée de l’informatisation et que les erreurs concernaient principalement l’unité de dosage ou des doublons de prescription (37). Les problèmes de lecture ont été remplacés par des erreurs de saisie lors de la prescription avec la sélection d’items, de patients, de médicaments ou encore de voies d’administration erronées. Par ailleurs, la non-signature d’une prescription engendre la non-apparition dans le plan de soins infirmier et donc sa non-administration (33).
Les causes
Ces nouvelles erreurs sont souvent le fruit d’un paramétrage non adapté, d’un dysfonctionnement de l’outil informatique ou d’une mauvaise manipulation de la part des utilisateurs.
Les causes d’erreurs liées à l’informatisation retrouvées sont (36) :
– Des causes matérielles comme des pannes, des problèmes de connexions ou de ralentissement, des ordinateurs pas assez performants ;
– Des problèmes liés au logiciel comme une mauvaise ergonomie impliquant la conception, le manque d’intuitivité et une trop grande complexité, un outil trop rigide et non adapté à la pratique quotidienne des utilisateurs et au processus de travail ;
– Des causes liées à l’utilisation avec de mauvaises manipulations ou à cause du paramétrage/remplissage par défaut de certaines valeurs, l’emploi du texte libre qui pourra parfois être contradictoire avec la prescription ou encore une mauvaise planification du traitement pouvant mettre en difficulté l’IDE ;
– Des causes liées à l’utilisateur parfois dû à une formation insuffisante, au mésusage de l’outil ou un excès de confiance. Le contrôle humain doit rester indispensable.
– Des problèmes de communication avec une diminution de la communication entre les médecins et les IDE.
Bien souvent, les erreurs médicamenteuses ne sont pas dues à un seul facteur mais sont le résultat de causes combinant le facteur humain et technique. Par exemple, des doublons de prescriptions aux raisons multiples : mauvaise ergonomie, erreur de manipulation, bug informatique, … L’affichage et l’ergonomie joue un rôle important, un écran avec un nombre d’informations trop importantes ou mal disposées pourra être défavorable pour la bonne utilisation de l’outil.
La logiciovigilance
Malgré toute la vigilance des utilisateurs et la sécurisation des outils informatiques, les établissements hospitaliers n’échappent et n’échapperont pas aux risques d’erreurs liés à l’informatisation. De ce fait, les établissements de santé ont vu naître un nouveau type de vigilance sanitaire : la logiciovigilance. C’est la mise en place de moyens techniques ou organisationnels de surveillance des comportements des logiciels et leur interconnexion. A ce jour, elle est reliée à la matériovigilance. Une sécurité renforcée permet ainsi de fiabiliser au maximum la continuité de fonctionnement de l’ensemble du système (38). Cette démarche est prise en compte sur les fiches de la société française de pharmacie clinique (SFPC) de la base Act-IP avec un onglet « intervention liée à l’informatisation ».
La maîtrise des risques passe par une vigilance organisée et institutionnelle avec :
– La gestion de la défaillance en termes de disponibilité, d’intégrité et de confidentialité ;
– L’analyse des évènements indésirables ;
– L’engagement des actions de correction ;
– La vérification de la bonne utilisation par les professionnels médicaux et paramédicaux ;
– La réalisation des signalements d’un incident ou d’un risque d’incidents.
Plusieurs actions d’amélioration sont possibles. Les maintenances préventives et curatives permettent de résoudre tous problèmes relatifs au logiciel en lui-même (technique ou fonctionnelle). L’information et la formation initiale et continue permettent de participer à la résolution des problèmes liés à l’utilisation (Newsletters, support de formation, formations et accompagnements, projets de e-learning).
En 2018, le CHU de Rouen comptait 10 352 employés dont 2545 personnels médicaux et 7807 personnels non médicaux. Le personnel médical était composé de :
– 900 praticiens dont 193 hospitalo-universitaires, 402 médecins hospitaliers, 77 assistants, 223 praticiens attachés et 5 médecins du travail (40%) ;
– 79 sages-femmes (3,4%) ;
– 719 internes (26,6%) ;
– 847 étudiants (30%) ;
Concernant le personnel paramédical, il était composé à 69,2% par des soignants éducatifs et sociaux soit 5404 employés dont 2107 IDE.
Table des matières
TABLE DES TABLEAUX
TABLE DES FIGURES
GLOSSAIRE DES ABRÉVIATIONS
INTRODUCTION
PARTIE I – GÉNÉRALITÉS
1. INFORMATISATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ (ES)
1.1 Aspects réglementaires
1.2 Système d’information hospitalier (SIH)
1.3 Hôpital numérique
1.4 Le CAQES
2. INFORMATISATION DES PRESCRIPTIONS ET DE LA TRAÇABILITÉ DES ADMINISTRATIONS
2.1 La prise en charge médicamenteuse
2.2 La prescription informatisée
2.3 Le dossier de soins infirmiers informatisé
2.4 Une prescription complète et structurée
2.5 La lisibilité des prescriptions
2.6 L’accessibilité des outils
2.7 Un outil qui fait gagner en rapidité
2.8 Diminution des erreurs médicamenteuses
2.9 L’optimisation de la gestion économique
3. LES LAP
3.1 Généralités
3.2 L’interopérabilité entre les logiciels du SIH
3.3 Les LAP et les médicaments
3.4 Le paramétrage
3.5 L’accessibilité des LAP
3.6 La procédure dégradée
3.7 La certification des LAP
4. LA MISE EN PLACE DE LA PRESCRIPTION INFORMATISÉE
4.1 Le déploiement
4.2 La formation des utilisateurs
5. L’INFORMATISATION SOURCE DE SÉCURISATION MAIS PAS QUE …
5.1 Les erreurs liées à l’informatisation des prescriptions ou e-iatrogénie
5.1.1 Les erreurs fréquentes
5.1.2 Les causes
5.2 La logiciovigilance
PARTIE II – L’INFORMATISATION AU CHU DE ROUEN
1. LE CHU EN QUELQUES CHIFFRES
1.1 Le personnel médical et paramédical
1.2 Les lits
1.3 Les disciplines
1.4 La pharmacie
1.5 La DSI
2. LE SIH AU CHU DE ROUEN : HISTORIQUE
3. LES LAP AU CHU
3.1 HEO et Crossway (Maincare Solutions)
3.1.1 Généralités
3.1.2 Pourquoi ce LAP ?
3.2 ICCA (Philips)
3.2.1 Généralités
3.2.2 Pourquoi ce LAP ?
4. LE DÉPLOIEMENT DE LA PRESCRIPTION INFORMATISÉE
5. LA FORMATION DES UTILISATEURS
6. LES ÉVÉNEMENTS LIÉS À L’INFORMATIQUE AU CHU
PARTIE III – MATÉRIELS ET MÉTHODES
1. OBJECTIF
2. L’AUDIT DES PRATIQUES
2.1 Démarche d’amélioration continue
2.2 Qu’est qu’un audit ?
2.3 Étapes d’un audit
2.4 Bornes de l’étude
2.4.1 Les logiciels
2.4.2 Les étapes du circuit
2.4.3 Les services
2.4.4 Le personnel
2.4.5 Les prescriptibles
2.5 La mise en place de l’audit
2.5.1 Le contexte ayant conduit à l’audit
2.5.2 Les caractéristiques de l’audit
2.5.3 Le calendrier général
2.5.4 Le groupe de travail
2.5.5 La construction du référentiel
2.5.5.1 Quel référentiel utilisé ?
2.5.5.2 Les différents critères
2.5.5.3 L’organisation de la grille
2.5.5.4 Les consignes aux auditeurs
2.5.6 La conception des documents de recueil
2.5.7 Mise en place institutionnelle
2.5.8 Réunion de mise en place / Tests pré audit
2.6 Exécution de l’audit : organisation et déroulement
2.6.1 Organisation générale
2.6.2 Quel service et quel jour ?
2.6.3 L’analyse à J0
2.6.4 Le rendez-vous à J+1
3. L’ENQUÊTE UTILISATEUR
3.1 Caractéristiques des questionnaires
3.2 Mise en place institutionnelle
3.3 Composition du questionnaire
3.4 Modalités de diffusion
3.5 Le recueil des questionnaires
4. L’ANALYSE DES DONNÉES
5. LE PLAN D’ACTIONS ET MESURES CORRECTIVES
6. LA PRÉSENTATION DES RÉSULTATS
PARTIE IV – LES RÉSULTATS
1. DONNÉES GÉNÉRALES
1.1 L’audit des prescriptions et du plan de soins informatisés
1.1.1 Les patients
1.1.2 Les services audités (UF)
1.1.3 Les écarts d’utilisation
1.1.4 Caractéristiques des médicaments en écarts
1.1.4.1 HEO/Crossway
1.1.4.2 ICCA
1.1.5 Le temps consacré à l’audit
1.2 Les questionnaires
2. L’UTILISATION DES LAP
2.1 La fréquence d’utilisation
2.2 La cohérence de la prescription : MOM, POS, VOI
2.3 Les redondances de prescription : RED
2.4 Les informations médicamenteuses hors prescription
2.4.1 L’audit : TEX, PRE et TRA
2.4.2 L’utilisation de la fonctionnalité « note » (post-it)
2.5 La prescription de médicaments non paramétrés : AUT
2.6 La prescription en consigne : COS
2.7 La prescription conditionnelle : SBM
2.8 Les allergies : ALL
2.8.1 HEO/Crossway
2.8.2 ICCA
2.9 La vérification des remontées automatiques de données dans ICCA
2.9.1 L’audit : SAP
2.9.2 Les questionnaires
2.10 Le renseignement du poids en pédiatrie : POI
2.11 Les traçabilités d’administration
2.11.1 L’audit : NAD et ADM
2.11.1.1 HEO/Crossway
2.11.1.2 ICCA
2.11.2 Les questionnaires
2.11.2.1 La traçabilité en temps réel
2.11.2.2 La traçabilité des médicaments gérés par le patient
2.11.2.3 La traçabilité des médicaments prescrits en « si besoin »
2.12 L’exhaustivité de la prescription informatisée
2.12.1 L’audit : l’absence de prescription informatisée : ABS
2.12.2 Le circuit papier
2.12.3 Le contournement de l’outil informatique
2.12.4 La prescription a posteriori
2.13 La vérification de prescription et d’administration
2.13.1 La vérification de la prescription globale
2.13.2 La vérification de l’unité avant administration
3. LA SATISFACTION
3.1 L’ergonomie
3.2 Les lenteurs
3.3 Les problèmes de connexion
3.4 Le paramétrage des protocoles de prescriptions
3.5 Les alertes médicamenteuses
3.6 L’accès au Vidal
3.7 Les favoris
3.8 Les suggestions
4. LA FORMATION DES UTILISATEURS
4.1 La maîtrise du logiciel
4.2 Les formations reçues
4.3 La satisfaction de la formation
4.4 Les supports de formation
4.5 De nouvelles séances de formation
5. LES RISQUES LIÉS À L’INFORMATISATION DES PRESCRIPTIONS
5.1 Les risques liés à l’absence de prescription informatisée
5.2 Les nouvelles erreurs liées à l’informatisation
5.3 Le signalement de ces erreurs
6. LES AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DE L’INFORMATISATION DES PRESCRIPTIONS
PARTIE V : DISCUSSION
1. DISCUSSION DES RÉSULTATS
1.1 L’utilisation du logiciel
1.1.1 La fréquence d’utilisation
1.1.2 La cohérence de la prescription
1.1.3 La prescription redondante
1.1.4 Le mésusage du texte libre
1.1.5 La prescription de médicaments non paramétrés
1.1.6 La prescription conditionnelle
1.1.7 Les allergies
1.1.8 La traçabilité sur le plan de soins
1.1.9 La remontée automatique des données dans ICCA
1.1.10 Le poids des patients de pédiatrie
1.1.11 La prescription totalement informatisée ?
1.2 La satisfaction
1.2.1 Le logiciel en général
1.2.2 Les protocoles de prescription
1.2.3 Les alertes médicamenteuses
1.2.4 Les fonctionnalités « Favoris » et « Suggestion »
1.3 La formation
1.4 Les évènements indésirables liés à l’informatisation
2. DISCUSSION DE LA MÉTHODE
2.1 L’audit des prescriptions et plan de soins informatisés
2.1.1 Un travail participatif et novateur
2.1.2 Un audit exhaustif mais chronophage
2.1.3 Les biais
2.2 Les questionnaires utilisateurs
PARTIE VI : PLAN D’ACTIONS
1. ACTIONS GÉNÉRALES
1.1 Les procédures dégradées
1.2 Les nouveaux protocoles à paramétrer
2. HEO/CROSSWAY
2.1 La planification des occurrences
2.2 La prescription conditionnelle
2.3 Le module allergie
2.4 L’administration par les IDE
2.5 La réalisation d’un guide de poche
2.6 Les lenteurs et problèmes de connexion
3. ICCA
3.1 Les remontées automatiques des SAP
3.2 L’interface ICCA-Vidal
4. PERSPECTIVES
CONCLUSION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
