Intérêt de la réanesthésie postopératoire en chirurgie buccale

L’ANESTHESIE LOCALE ET LOCORÉGIONALE

LES ANESTHESIQUES LOCAUX

Elle consiste en une suppression de la douleur par l’utilisation de produits anesthésiques qui agissent sur ses deux composantes que sont : – la perception de la douleur ; – la réponse à la douleur. L’utilisation du produit anesthésique au niveau de sa zone de fixation, empêche la dépolarisation des fibres nerveuses, et bloque ainsi la conduction de l’influx nerveux au-delà de cette zone. La douleur peut être spontanée, pathologique (dans certaines affections neurologiques) ou provoquée dans un but thérapeutique, particulièrement pour supprimer la douleur qui accompagne les interventions chirurgicales ou un examen désagréable. Habituellement trois procédés d’anesthésie sont utilisés visant à supprimer momentanément la fonction d’enregistrement de l’encéphale (anesthésie générale) ou de conduction des troncs nerveux sensitifs (anesthésie régionale) ou la sensibilité du système nerveux périphérique (anesthésie locale). Le choix d’un bon mode d’anesthésie dépend des conditions pathologiques locales, de la nature et de la durée de l’intervention, de l’âge et de l’état général du patient, des préférences personnelles du praticien.

Produits anesthésiques locaux

Tous les agents anesthésiques locaux possèdent une structure biochimique typique ; ils sont inclus dans le schéma suivant [42] : La partie aromatique de la molécule est responsable des propriétés lipophiles ; la terminaison amine est pour sa part hydrophile. Noyau Aromatique (Lipophile) Radical Amine (Hydrophile) 58 Pour MACHTENS [36], l’association ou le renforcement de ces trois composantes par diverses manières permet de modifier leurs propriétés, en l’occurrence, la puissance, la vitesse et la durée d’action des anesthésiques locaux. Les analgésiques utilisés en odontologie sont : – amino-esters : procaine et bezocaine (en solution ou gel) ; – amino-amides : lidocaine, mépivacaine et articaine (en solution) ; – amino-ethers : pramocaine (en gel). La famille de choix reste sans nul doute les amino-amides. Cependant, parmi toutes les molécules, on retiendra plus spécialement la mépivacaine, l’articaine et la lidocaine. La mépivacaine reste la molécule de choix lorsqu’un vasoconstricteur ne peut être utilisé.L’articaine et la lidocaine sont les plus polyvalentes et elles sont utilisable avec un vasoconstricteur. Les solutions avec vasoconstricteur sont les plus utilisées car elles permettent un bon confort de travail à l’abri du saignement.

Agents anesthésiques locaux de surface

Ils sont présentés sous trois formes principales : – les pommades ou crèmes avec un effet optimal après cinq minutes d’application – les solutions ; – les sprays (aérosols). Les agents anesthésiques de surface couramment employés en odontologie sont : ¾ pour l’anesthésie locale par contact • La cocaïne sous forme – Soit de solution à 10%, peu stable (chlorhydrate de cocaïne). – Soit de solution de Bonain, liquide sirupeux obtenu par mélange de parties égales de chlorhydrate de cocaïne et d’acide phénique. 59 La cocaïne est l’un des plus puissants anesthésiques de surface mais en raison de sa forte toxicité, on lui préfère actuellement des produits de synthèses. • La lignocaïne Sous forme de crème, de gel ou sprays et sous forme de solution à 5%. Beaucoup moins toxique que la cocaïne, elle donne aussi de bons résultats. ¾ Pour l’anesthésie locale par réfrigération (cryo-anesthésie) On utilise des produits réfrigérants comme : • le chlorure d’éthyle sous forme de spray; il semble abandonné actuellement en odontostomatologie pour deux raisons essentielles : – il est dangereux du fait de son caractère très inflammable; – l’inhalation de ses vapeurs peut entraîner une perte de connaissance brève. • le dichloro-tétra-fluoro-éthane : c’est un cryo-anesthésique local en aérosol dont l’avantage réside essentiellement dans le fait qu’il est inflammable et ne possède aucun effet de l’anesthésie générale.

Solutions anesthésiques locales injectables

¾ Composition Une solution anesthésique locale injectable est habituellement composée de : • la solution de Ringer ; • la molécule anesthésique ; • un antiseptique pour le maintient de la stérilité de la solution, une des qualités exigées de l’anesthésique local injectable ; • un conservateur, agent réducteur destiné à éviter l’oxydation. L’adjonction d’un vasoconstricteur comme l’adrénaline ou ses dérivés procure des avantages certains dont : – une diminution de la circulation locale qui se produit dans les tissus et permet d’obtenir un champ opératoire relativement exsangue ; – ce phénomène de vasoconstriction retarde la résorption de l’anesthésique et prolonge ainsi sa durée d’action. En effet, la vasoconstriction maintient plus 60 longtemps l’anesthésique au niveau du site d’injection ; sa lente diffusion, favorise l’utilisation de quantités moindres d’anesthésique, d’où la réduction de risque de toxicité. Cependant, la vasoconstriction peut avoir des effets indésirables voire dangereux chez certains patients. En effet, les inconvénients des vasoconstricteurs existent certainement mais pour certains auteurs [41], ils ont été exagérés à tort à cause de la méconnaissance de leur mode d’action et des conditions d’utilisation. C’est pour quoi, il est important que tout praticien connaisse la pharmacologie des agents vasoconstricteurs, leurs indications et contre indications. ¾ Présentation pharmaceutique des solutions injectables Les solutions anesthésiques locales injectables sont disponibles sous trois présentations pharmaceutiques : • Les ampoules de 2 ml (parfois 3ml) Elles sont en verres, scellées, autocassables. • Les cartouches ou « carpules » Elles consistent en un cylindre de verre contenant le liquide anesthésique et pourvu à ses extrémités d’un bouchon en caoutchouc dont un est mobilisable. • Les flacons de 10 à 50ml L’emploi de tels flacons n’est justifié que dans les hôpitaux, polycliniques, ou clinique dont le niveau d’activité impose une consommation assez importante d’anesthésique.

Mode d’action des anesthésiques locaux 

Il sera déterminé par leurs propriétés physico-chimiques, à savoir : – solubilité lipidique : la membrane nerveuse est constituée de 70% de lipides donc les produits les plus liposolubles pénètrent plus facilement la fibre nerveuse. Cependant une trop grande liposolubilité compromet la diffusion de l’anesthésique local en favorisant sa fixation sur les membranes ; 61 – fixation aux protéines : celles-ci interviennent dans le mécanisme d’action et influencent la durée d’action des anesthésiques locaux. Donc plus le pourcentage de fixation est élevé, plus la durée d’action sera longue ; – ionisation : les anesthésiques locaux sont des amines faiblement basiques, plus solubles et ionisables en solution acqueuse. La forme basique liposoluble peut seule, traverser les membranes nerveuses et atteindre le récepteur. Mais c’est la forme ionisée douée de l’activité anesthésique qui s’y fixe. Il faut souligner l’importance du pH de la solution anesthésique et du site receveur et celle de la valeur du pkA de la solution utilisée. Les anesthésiques locaux dont le pkA=7,6 ont une fraction basique plus grande. Ce qui leur permet de pénétrer plus facilement dans la fibre nerveuse et d’avoir une installation d’action plus rapide : c’est le cas de la lidocaïne. 

Les vasoconstricteurs 

Les anesthésiques locaux entainent une vasodilatation périphérique par réduction du tonus des muscles lisses des vaisseaux .Alors plus la concentration en vasoconstricteur est élevée plus la durée de l’anesthésie sera prolongée mais ceci peut être à l’origine de lésion tissulaire (ischémie, toxicité,…). 

Effets Secondaires

Les anesthésiques locaux sont toxiques et donc capables de favoriser des accidents morbides au moins graves.Cela reste lié au phénomène de surdosage, c’est-à-dire un taux sanguin ou plasmatique trop entraînant des effets indésirables. Ils se manifestent sous forme de collapsus, de bronchospasme et d’éruption. Mais nous craignons plus le choc anaphylactique qui se produit deux à trois minutes après l’injection et se traduit par une urticaire avec malaise et oedeme de Quincke. Cet état peut être fatal si l’on n’intervient pas dans les plus brefs délais [10,12].

Types d’anesthésies locales

L’anesthésie locale se pratique chaque fois que l’intervention n’intéresse qu’un territoire très limité et facilement accessible aux instruments. En odontostomatologie comme dans d’autres domaines de la médecine, l’anesthésie locale peut être effectuée de diverses manières. On distingue deux grandes formes : – les anesthésies locales de surface ; – les anesthésies locales par injection.

L’anesthésie locale de surface

Elle insensibilise les ultimes ramifications nerveuses et les récepteurs de la douleur au niveau des revêtements muqueux ou cutanés. Cette anesthésie consiste soit en un tamponnement ou badigeonnage de la gencive avec un agent anesthésique de contact, soit en une pulvérisation d’un produit réfrigérant (Dichloro-Tétra-Fluoro-Ethane). Elle détermine une anesthésie de surface de très courte durée et ne doit être réservée qu’à des actes opératoires brefs et superficiels.

L’anesthésie locale par injection

Elle consiste à injecter dans le tissu même à opérer un anesthésique local pour insensibiliser les fibres nerveuses fines et les récepteurs de la douleur situés dans cette couche. En partant du mécanisme même par lequel la solution anesthésique se répand et provoque le résultat désiré, plusieurs techniques ont été mises au point en rapport aux structures anatomiques des maxillaires. Il y’a les techniques : – para-apicale (presque inefficace à la mandibule) ; – intra ligamentaire ; – intra septal ou l’intra-diploïque

TECHNIQUES D’ANESTHESIE 

Au Maxillaire 

La para apicale [3] Elle est la méthode de choix à ce niveau car la corticale osseuse est très faible mais aussi criblée facilitant ainsi la diffusion du produit anesthésique. Elle vise les grosses branches terminales destinées la pulpe des dents et à un degré moindre, le desmodonte. ¾ La technique • Pour les incisives On prendra comme repères anatomiques l’apex de la dent au fond du vestibule et le collet de la dent. L’aiguille de 21 mm de long et de 40/100e de diamètre aura son biseau dirigé vers l’os distalement par rapport à l’apex radiculaire. Le contact osseux sera obligatoire et l’injection lente. L’aspiration n’est pas obligatoire. Le temps de prise sera de 5mn. • Pour les molaires Leur anesthésie nécessite deux injections : – Une vestibulaire visant l’apex de la dent dans la fibro-muqueuse. L’injection du coté palatin se fera sous la forme d’une anesthésie intra ligamentaire, préférée à une para apicale à ce niveau, souvent source d’escarre. Deux carpules suffisent normalement pour obtenir une anesthésie profonde. Pour cette technique para-apicale, la solution anesthésique sera toujours sous périoste. – Particularités : il faut noter la présence de l’apophyse pyramidale du maxillaire qui est souvent assez bas située dans la région de la dent de six ans et une éventualité de l’épaississement de la corticale qui rendent la diffusion de l’anesthésie très lente. 

Anesthésie au trou sous orbitaire

Elle permet d’insensibiliser les nerfs alvéolaires supérieurs antérieurs et moyens destinés aux incisives centrales et latérales, à la canine et aux prémolaires du coté concerné. 64 Mais il s’agit d’une technique rarement utilisée, bien qu’intéressante par ses résultats, car la technique est délicate et il ne faut pas oublier qu’avec la para-apicale le problème est entièrement résolu.

La rétro-tubérositaire ou anesthésie des nerfs dentaires postérieurs

L’origine des canaux dentaires postérieurs se situe sur la tubérosité maxillaire au niveau de l’angle disto-vestibulaire de la dent de sagesse, 2 à 3mm au dessus du rebord alvéolaire. – Technique : avec l’index, on repère la partie postérieure de la tubérosité maxillaire, puis l’aiguille de 42mm pénètre au fond du vestibule, au niveau de l’apex des racines de la dent de sagesse, puis elle est enfoncée obliquement en haut en arrière et en dedans avec une inclinaison de 45° jusqu’à une profondeur de 2 à 3 cm environ pour atteindre le trou dentaire postérieur. L’aiguille doit glisser le long de la tubérosité maxillaire sans prendre le contact osseux et ceci tout en injectant progressivement l’anesthésique sans vasoconstricteur. – Résultats : Les gencives vestibulaires du côté concerné et les molaires sont anesthésiées. – Inconvénients : Cette technique est très difficile à appliquer mais aussi on a également le risque de pénétration endovasculaire avec formation d’hématome.