LA POLYARTHRITE RHUMATOIDE

Définition

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie auto-immune caractérisée par l’inflammation chronique de la membrane synoviale articulaire, ou synovite inflammatoire. C’est la lésion élémentaire qui entraîne progressivement une destruction de l’os et du cartilage responsable de l’atteinte fonctionnelle et donc d’une altération de la qualité de vie. Elle entraine souvent une situation de handicap et une réduction de l’espérance de vie de 10 ans en moyenne (1). La polyarthrite rhumatoïde est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. Sa prévalence est estimée entre 0,3 et 1% de la population adulte (2). L’âge moyen de début est 50 ans. A cet âge, la polyarthrite rhumatoïde est trois à quatre fois plus fréquente chez la femme, mais cette différence tend à s’atténuer après 70 ans.

Physiopathologie

La polyarthrite rhumatoïde est une affection multifactorielle qui relève de facteurs génétiques, hormonaux, environnementaux, psychologiques et immunologiques. Les facteurs génétiques représentent entre 50 et 60% des facteurs favorisants. En effet, la polyarthrite rhumatoïde se développe souvent chez les patients présentant les allèles HLADR1 et HLA-DR4 (3). Les allèles HLA-DR qui prédisposent à la polyarthrite rhumatoïde ont en commun un motif de structure défini par une séquence d’acides aminés que l’on appelle « épitope partagé » (4). Les gènes HLA-DR peuvent conférer la susceptibilité, mais aussi la résistance vis-à-vis du développement de la polyarthrite rhumatoïde. Les deux gènes HLA-DR exprimés par un individu influencent sa prédisposition à développer une polyarthrite rhumatoïde. Il existe ainsi des allèles de susceptibilité (HLA-DR1, HLA-DR4), des allèles neutres (HLA-DR3, HLADR9), et des allèles de protection (HLA-DR7, HLA-DR8) (5). La responsabilité des gènes HLA-DR dans le développement de la polyarthrite rhumatoïde est donc clairement établie, cependant, les mécanismes par lesquels ils agissent sont encore mal connus. 5 Les facteurs hormonaux sont également mis en cause notamment en raison de l’apparition fréquente de la maladie en période de ménopause chez la femme. Les facteurs environnementaux comme le tabac et la pollution semblent aussi être impliqués (6). Les facteurs psychologiques interviennent également. Certains événements de vie peuvent précéder le début de la polyarthrite rhumatoïde, comme un traumatisme affectif, un deuil ou un accouchement. L’inflammation en elle-même est provoquée par une réaction auto-immune au sein de la membrane synoviale qui entraine deux phénomènes responsables des érosions du cartilage et de l’os : – Le liquide synovial qui sert à lubrifier l’articulation est alors sécrété en excès et s’accumule dans l’articulation – Les cellules de la membrane synoviale prolifèrent ce qui crée une hypertrophie Figure 1 : Articulation normale et articulation inflammatoire (7) 6 La synovite rhumatoïde met en jeu l’immunité à médiation cellulaire. On peut caractériser 4 phases : – La phase d’initiation – La phase de recrutement cellulaire et d’inflammation – La phase de prolifération synoviale – La phase de destruction de l’articulation (atteinte cartilagineuse puis osseuse) Le processus qui initie le mécanisme d’inflammation reste inconnu. Cependant, on observe une accumulation locale de monocytes et de macrophages qui produisent des cytokines proinflammatoires notamment IL-1, IL-6 et TNFa. Les cytokines pro-inflammatoires jouent un rôle pathogénique clé sur les processus d’inflammation, de prolifération synoviale et de destruction du cartilage. En effet, il existe dans l’articulation rhumatoïde un déséquilibre entre les cytokines à action pro-inflammatoire présentes en excès, et les cytokines à action antiinflammatoire qui sont présentes en quantité insuffisante (8). Les macrophages recrutent des lymphocytes T et interagissent avec eux. Les lymphocytes T CD4+, responsables d’activations cellulaires en cascade amplifient l’inflammation locale. Les lymphocytes B sont activés localement par les lymphocytes T CD4+. Ils se multiplient et se différencient en plasmocytes qui produisent des immunoglobulines polyclonales et du facteur rhumatoïde, qui participent tous deux au mécanisme lésionnel. L’ostéoclastogenèse repose sur une valeur élevée du ligand RANK-L par rapport au récepteur soluble OPG. En effet, l’interaction de RANK-L avec le récepteur RANK induit la différentiation d’ostéoclastes. Cependant, l’OPG peut se lier à RANK-L et empêcher ainsi l’interaction RANK-L/RANK.L’OPG est donc un inhibiteur de la résorption osseuse. L’augmentation de RANK-L à la surface des LT lors de la PR entraîne une augmentation du ratio RANK-L/OPG et permet donc la formation d’ostéoclastes qui initient l’atteinte osseuse (9).