LA TARIFICATION DES SERVICES DANS LES PAYS AFRICAINS

Les dépenses supportées directement par les particuliers représentent environ 43% de l’ensemble des dépenses de santé en Afrique, contre 37% pour les gouvernements, et environ 20% pour les bailleurs de fonds (Banque mondiale).
Les pays africains ont acquis une expérience notable dans le domaine du recouvrement des coûts pour la simple raison que les cliniques privées, tant à but lucratif que bénévoles, y compris les missions religieuses, ont dû recouvrer leurs frais pour survivre.

La tarification dans les établissements de santé publics 

En faisant payer pour des services dont le principal bénéficiaire est l’utilisateur, comme les soins curatifs de niveau tertiaire, les gouvernements peuvent libérer des dépenses de santé financées par l’impôt, et les allouer à des activités dont les bénéficiaires vont au-delà de l’individu. Cela comprend des services publics qui concernent la santé de la population, les vaccinationset lesmaladiestransmissibles.

Les objectifs de latarificationdes services

L’objectif principal est de mobiliser des recettes, de promouvoir l’efficacité et l’équité du système, d’en accroître la décentralisation et la viabilité, et de favoriser le développement du secteur privé.

Mobiliser des recettes

Une enquête de la banque mondiale réalisée dans 38 pays d’Afrique (1993), a montré que 17 d’entre eux pratiquent un système de tarification des services médicaux mais que, dans neuf autres, le rôle de ce système est relativement restreint ou son application inefficace. Dans quatre de ces neuf pays, le système n’est pas encore en place ; dans les cinq autres, les tarifs ne sont pas perçus dans le cadre d’un système national, mais par les établissements eux-mêmes ou les communautés (tableau n° 1).
Dans 29 pays africains qui ont mis en place une forme quelconque de système national de tarification des soins (pays de la première et de la deuxième catégorie), l’objectif principal, pour un tiers environ, est la mobilisation de fonds, ce sont :
o le Ghana,
o le Kenya,
o le Lesotho,
o le Mozambique,
o la Namibie,
o la Zambie,
o le Zimbabwe.

Promouvoir l’efficacité

Lorsque les tarifs sont nuls ou uniformément bas dans l’ensemble d’un système de santé, et comprennent les services d’hôpitaux les plus onéreux, les consommateurs ont tendance à ne pas se soucier des coûts. Ils peuvent affluer vers les établissements les plus chers et utiliser les services les plus perfectionnés,même s’ils ne souffrent que de problèmes relativement bénins.
Les signaux émis par les prix peuvent donner une assez bonne indication, du fait que des gens qui choisissent de court-circuiter le système d’aiguillage des malades, et d’aller directement se faire soigner dans des hôpitaux coûteux doivent être prêts à payer le prix intégral du service.
Comme beaucoup l’ont déjà noté, les systèmes d’aiguillage des malades ne fonctionnent pas bien dans de nombreux pays africains. Il faut rappeler que dans ces pays, les soins de santé de type moderne sont dispensés par des établissements de santé exploités ou dirigés par les Etats, par des organismes bénévoles de nature privée comme les missions religieuses, ou par le secteur privé à but lucratif. Le secteur privé à but lucratif est généralement plus restreint, axé sur la prestation de soins dans des dispensaires et concentré en milieu urbain.
Lorsque les gens ont besoin de se faire soigner, trois grands niveaux de soins de santé modernes s’offrent à eux.
 Les soins de niveau primaire sont dispensés au « premier point de contact » entre les clients et un établissement du système de santé.
Les soins donnés à ce niveau le sont dans un dispensaire ou un centre de santé.
 Les soins de niveau secondaire sont dispensés dans un hôpital d’aiguillage, lorsque le traitement de la maladie ou de la blessure dépasse la capacité du personnel de l’établissement du niveau inférieur. Dans ces cas, les patients sont dirigés vers des établissements de niveau plus élevé qui possèdent l’expertise et l’équipement nécessaires pour traiter les cas plus complexes. Les soins dispensés à ce niveau le sont dans les hôpitaux de district.
 Les soins de santé de niveau tertiaire sont dispensés dans des hôpitaux régionaux ou « nationaux » ou universitaires. Ces hôpitaux consomment une grande part des crédits des ministères de la santé, mais n’ont pour la plupart q’une influence relativement faible sur la charge nationale de morbidité.

Promouvoir l’équité

La tarification des soins dispensés dans les établissements de santé publics sont un facteur d’équité, parce que la demande de soins de santé augmente d’une façon dis proportionnée avec le revenu.
Les gens de condition aisée sont plus en mesure et acceptent plus volontiers de payer pour des services coûteux, si bien que faire payer les gens relativement riches pour les services qu’ils demandent et qu’ils peuvent s’offrir, particulièrement dans les hôpitaux, et en utiliser le produit pour subventionner ceux qui sont le moins à même de payer pour se faire soigner est un moyen d’amélioration des prestations de services de santé aux pauvres. Une structuration des tarifs de nature à imposer des taux de recouvrement plus élevés dans les établissements tertiaires permettrait aux ministères de la santé de recouvrer le coût de la santé auprès de ceux qui sont les plus capables de payer et qui sont les plus disposés à le faire.

Ressources matérielles et infrastructures

Les ressources matérielles et infrastructures ne sont pas à la hauteur de la mission de l’Hôpital :
• Le plateau technique est représenté par un appareil d’ECG, un appareil de radiologiequidate des années 50.
• Les mobiliers d’exploitation sont vétustes.
• Un micro-ordinateur, un photocopieur et de vieilles machines à écrire constituent la bureautique.
• Le matériel roulant est constitué par 4 véhicules dont une voiture ambulance.
• Trois bâtiments modernes sur 4 paliers composent l’infrastructure : la majorité des bâtiments qui constituent le reste de l’Hôpital se trouve dans un état de délabrement avancé.(Figuren° 4)
• Le nombre total des lits est de : 468.

Les activités et services

L’Hôpital Général de Befalatanana assure
• Des activités de consultations externes.
• Des activités d’hospitalisation(Médecine).
• Des activités de radiologie.
• Des activités d’ECG/fibroscopie.
• Il n’y a pas d’activités de laboratoire.
Les services d’hospitalisation de médecine sont au nombre de 13 :
• Vaquez 1
• Vaquez 2
• Néphrologie
• Cardiologie 1
• Cardiologie2
• Médecinepayante
• SMME
• SMR
• Neuropsychiatrie
• Maladiesinfectieuses
• Debré
• Marfan
• CRENI

COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS

COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

Selon les résultats de notre étude, l’hôpital général de Befelatanana a appliqué en 2000, un système de financement tripartite, mettant en jeu, l’Etat malgache,les bailleurs de fonds et les usagers.

Situation effective du financement à l’hôpital général de Befelatanana

Notre étude se limite en fait sur le budget géré effectivement au niveau de l’établissement étudié. Dans ce cas de figure et pour l’année 2000, le budget disponible est constitué par :
– le budget de fonctionnement dotation de l’Etat qui s’élève à 1.455.672.000 Fmg,
– lesrecettesde laPFU qui s’élèveà 435.007.101 Fmg.
En 2000, l’hôpital général de Befelatanana a donc fonctionné avec 1.890.679.101 Fmg.
Apparemment, les bailleurs de fonds n’interviennent pas dans le budget de fonctionnement.

La tarification

Si on considère le principe de tarification, montré par le tableau n° 6 et le nombre des usagers dans chaque catégorie, illustré par le tableau n° 14, on constate qu’on ne peut atteindre le seuil de rentabilité, ni obtenir de bénéfice car, il faudrait au moins, avoir 50% la proportion des entrants prises en charges et étrangers pour obtenir ce seuil, alors que, d’après nos résultats, ceux-ci étaient seulement 20% de la proportion totale des usagers. Ainsi, il y a un déficit dans le budgetde l’hôpital.

Les problèmes

Les problèmes présentés par le système utilisés ont multiples.

Financement

• Tout d’abord, les domaines de participation des financeurs doivent être précisés : fonctionnement et/ou investissement.
• Pour le budget de fonctionnement, le pourcentage de contribution doit être précisé :
• Etat : tel pourcentage
• Bailleurs :tel pour centage
• Usagers : tel pour centage
Le total devant faire 100 p.100.
• La même chose doit être fait pour l’investissement.

Pour la tarification

• L’hôpital général de Befelatanana doit préparer chaque année, un budget prévisionnel. Ce budget prévisionnel doit s’appuyer sur les activités et le budget de l’année,qui se termine tout en tenant compte de ce qui sera fait l’année suivante.

SUGGESTIONS

Comptetenu des résultats de notre étude,nous suggérons :
– La préparation pour chaque année qui vient d’un budget prévisionnel.
– L’application d’une tarification correspondant au budget prévisionnel.
Il s’agit dans nos suggestions uniquement d’un « budget de fonctionnement hors salaire ».

L’assurance maladie ou assurance mutuelle

On suggère de mettre en place un système qui est généralement financé par des cotisations des groupes de population, calculé en pourcentage des salaires, auxquels s’ajoutent éventuellement des subventions des recettes fiscales, et cette assurance ou cotisation est obligatoire.
L’assurance peut couvrir le salarié seul ou avec les personnes à sa charge (enfant,conjoint…). Et ce système peut être élargi aux travailleurs indépendants sur une base obligatoire ou non.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : LES NOTIONS GENERALES SUR LA TARIFICATION ET LE FINANCEMENT DE LA SANTE
1. Le financement de la santé
1.1. Financement public
1.1.1. Notion de biens publics
1.1.2. Notion d’externalités sociales
1.1.3. Notion de services tutélaires
1.2. Financement privé
2. La tarification des services dans les pays africains
2.1. La tarification dans les établissements de santé publics
2.1.1. Les objectifs de la tarification des services
2.1.1.1. Mobiliser des recettes
2.1.1.2. Promouvoir l’efficacité
2.1.1.3. Promouvoir l’équité
2.1.1.4. Renforcer la décentralisation et la viabilité
2.1.1.5. Favoriser le développement du secteur privé
2.1.2. Capacité et consentement à payer
2.1.3. Politiques d’exemption
DEUXIEME PARTIE : ANALYSE DU SYSTEME DE FINANCEMENT ET DE LA TARIFICATION AL’HOPITAL GENERAL DE BEFELATANANA
1. Cadre d’étude
1.1. Présentation générale
1.2. Organisation
1.2.1. Une direction de type collégial assurée par une équipe comprenant
1.2.2. Des instances de concertation représentées par
1.3. Ressources humaines
1.4. Ressources matérielles et infrastructures
1.5. Les activités et services
1.6. Les ressources financières
2. Méthodologie
2.1. Méthode d’étude
2.2. Paramètres d’étude
3. Résultats
3.1. Financement de l’hôpital général de Befelatanana
3.1.1. Système de financement
3.1.2. Contribution des bailleurs des fonds
3.1.3. La part de l’Etat
3.1.4. La participation des usagers
3.2. Tarification
3.2.1. Principes
3.2.2. Taux de participation
3.2.3. Tarifs divers
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. Commentaires et discussions
1.1. Situation effective du financement à l’hôpital général de Befelatanana
1.2. La tarification
1.3. Les problèmes
1.3.1. Financement
1.3.2. Pour la tarification
2. Suggestions
2.1. Le budget prévisionnel
2.1.1. Prévision des activités
2.1.2. Prévision budgétaire
2.2. Tarification
2.3. L’assurance maladie ou assurance mutuelle
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE