Le remplacement valvulaire mitral mécanique dans la pathologie rhumatismale chez l’enfant

INTRODUCTION 

Le rhumatisme articulaire aigue est une maladie inflammatoire, survenant à distance d’une infection des voies aériennes supérieures, due au streptocoque beta hémolytique du groupe A, secondaire le plus souvent à une angine avec amygdalite cryptique (les bactéries se logent dans les anfractuosités des amygdales). Il peut s’agir également d’une sinusite purulente ou d’une carie dentaire. Elle atteint avec prédilection les articulations, le cœur, la peau, les tissus sous cutanés et le système nerveux central. [1] Au cours d’une poussée de RAA des altérations cardiaques peuvent survenir et atteindre à des degrés divers les tuniques du cœur. Elle se manifeste par une péricardite, une myocardite et/ou une endocardite inflammatoire : c’est la cardite. Lorsque les trois tuniques sont atteintes on parle de pancardite. Les complications cardiaques de cette maladie qui en font sa gravité et qui se manifestent par des séquelles valvulaires sont appelées cardiopathies rhumatismales. [1, 2, 3, 4] Ce processus se développe lentement aboutissant au bout de nombreuses années à un épaississement et à une déformation des feuillets valvulaires et des cordages, déterminant enfin de compte une sténose et/ou une incontinence valvulaire. Si cette pathologie a été éradiquée des pays industrialisés grâce à l’amélioration du niveau de vie et aux programmes de prévention primaire (traitement des angines) et secondaire (antibiothérapie au long cours), elle demeure néanmoins un problème de santé publique majeur dans les pays en voie de développement, de par leur prévalence et leur mortalité élevées et constituent la principale cause des cardiopathies acquises chez les enfants et les adolescents dans le tiersmonde. [2] Selon l’organisation mondiale de la santé (OMS) les cardiopathies 3 rhumatismales sont chaque année à l’origine de 400.000 décès dans le monde ; environ 12millions de personnes sont concernées par la maladie et 2millions de personnes parmi celle-ci nécessitent des hospitalisations répétées et 1 million, une intervention chirurgicale à cœur ouvert. Au Sénégal la prévalence hospitalière était estimée à 33,8% dans une étude réalisée en 2002 à l’HALD par Diao et coll [5] faisant ainsi un bond de 7.3 en 18ans comparée aux données de Ba [6] en 1984 où la prévalence avoisinait 26%. L’électrocardiogramme et l’échocardiographie sont essentiels dans la prise en charge de la pathologie, en matière de diagnostic, de prise en charge thérapeutique et de suivi au long cours. Le recours à la chirurgie cardiaque demeure le seul thérapeutique après les séquelles cardiaques irréversibles, c’est un traitement lourd greffé d’une mortalité relativement élevée et couteux pour des malades en majorité démunis. La chirurgie cardiaque est une spécialité jeune en Afrique caractérisée par la rareté des unités chirurgicales dans la région subsaharienne. Au Sénégal, elle a débuté au Centre Hospitalier Universitaire Aristide Le DANTEC de Dakar en 1999 pour se poursuivre au centre Hospitalier Universitaire de FANN en 2004, bénéficiant non seulement à la population sénégalaise, mais également à celle de la sous-région. Plusieurs techniques et indications chirurgicale existent mais le remplacement valvulaire par une prothèse cardiaque garde une place non négligeable dans la prise en charge des cardiopathies rhumatismales de l’enfant. Les techniques de chirurgie cardiaque valvulaire (remplacement et plastie valvulaire) ont évolué au fil des décennies et ont permis l’amélioration de la prise en charge des cardiopathies rhumatismales. Quant au remplacement valvulaire cardiaque il peut être réalisé soit par une bioprothèse soit par une prothèse mécanique. Ce dernier expose le patient à un risque hémorragique et thromboembolique alors que la bioprothèse est sujette à la détérioration et donc à une réintervention. Bien que la plastie mitrale soit une modalité de traitement préféré, la plupart des valvulopathies cardiaques 4 rhumatismales ne peuvent être que remplacées de préférence par des prothèses mécaniques avec de bons résultats. [7, 8]. Notre étude est une étude rétrospective, descriptive et analytique, qui porte sur une série de 63 patients opérés pour valvulopathies rhumatismales au centre cardio-pédiatrique de CUOMO de FANN de janvier 2017 à décembre 2019 soit une période de trois (3) ans. L’objectif de notre travail était : D’évaluer la prise en charge du remplacement valvulaire mitral rhumatismal chez l’enfant afin d’en dégager : – Les indications chirurgicales ; – Les résultats post-opératoires en termes de morbidité et de mortalité – Le suivi post-opératoire de ces enfants 

RAPPELS ANATOMIQUE 

 Anatomie du cœur : Le cœur est un organe musculaire creux intra-thoracique impair, doué d’une fonction contractile automatique qui assure la circulation sanguine en pompant le sang vers les vaisseaux sanguins et les cavités du corps à travers des contractions rythmiques. Le cœur, engainé par le sac péricardique, est situé dans le médiastin antérieur, entre les deux poumons, eux-mêmes contenus dans deux cavités pleurales (droite et gauche), distinctes, ne communiquant pas. Il repose sur le diaphragme auquel le relient les tractus fibreux qui engainent la veine cave inférieure dans son court trajet intrathoracique, avant son abouchement dans l’oreillette droite. Il est relié aux poumons par le pédicule vasculaire pulmonaire (artère pulmonaire à laquelle il donne naissance, veines pulmonaires qu’il reçoit dans l’oreillette gauche). La veine cave supérieure (qui se termine dans l’oreillette droite) et la crosse aortique (issue du ventricule gauche) le relient au médiastin supérieur. En avant, entre les deux poumons, le cœur est en partie, par l’intermédiaire du sac péricardique, au contact de la paroi antérieure du thorax, entre les deux poumons. En arrière, l’une de ses cavités, l’oreillette gauche, est au contact d’un organe du médiastin postérieur : l’œsophage. Ceci est illustré par la figure 1.Figure 1 : Vue antérieur du cœur (d’après Netter) 

 Configuration externe du cœur 

 Il a une forme de pyramide triangulaire, à orientation oblique en avant en bas et à gauche. De coloration rougeâtre, il est recouvert d’importantes plages graisseuses prédominant au niveau des sillons. Il mesure en moyenne 12cm de grand axe et pèse à la naissance 25g ; 100g à l’âge de 10 ans et entre 250 et 300g en moyenne à l’âge adulte. Précisons par ailleurs que son volume et sa forme sont variables selon le temps de la révolution cardiaque. Le cœur compte : – 3 faces : o sterno-costale ou antérieure : regarde en haut, en avant et à droite. Elle correspond en avant aux deux ventricules séparés par le sillon interventriculaire antérieur. À la partie postérieure et supérieure se trouvent les orifices ventriculo-artériel, aortique et pulmonaire. En arrière le segment atrial présente une large dépression en forme de gouttière ouverte en avant et qui se moule sur l’aorte et l’artère pulmonaire ; chacun des atriums 8 présente en avant un prolongement diverticulaire à contour dentelé ou auricule. o diaphragmatique ou inferieure : essentiellement occupé par le ventricule gauche et par le sillon interventriculaire postérieur. o pulmonaire ou latérale gauche : elle présente un segment atrial ou postérieur avec l’auricule gauche qui s’enroule sur la face latérale gauche de l’artère pulmonaire, et un segment ventriculaire qui est la face latérale du ventricule gauche, à la surface duquel cheminent les branches marginales de l’artère circonflexe. – 3 bords : un bord droit aigu, deux bords gauches arrondis – Une base (postérieure) regardant en haut, en arrière et à droite. Elle est uniquement constituée par les atriums séparés par le sillon inter-atrial. La face postérieure de l’atrium droite, étroite, reçoit en bas la veine cave inférieure, en haut la veine cave supérieure. Ces deux veines semblent se prolonger l’une de l’autre et forment ainsi une paroi droite purement vasculaire (sinus veineux) séparé de la paroi atriale proprement dite par le silcus terminalis. La face postérieure de l’atrium gauche, à gauche, occupe la majeure partie de la base du cœur et reçoit les quatre veines pulmonaires, deux gauches et deux droites. -Un apex (pointe du cœur) qui est légèrement échancré par le sillon interventriculaire, il est uniquement formé par le ventricule gauche Ceci est illustré par la figure 2. La pointe du cœur est appelée apex et la partie située au niveau des valves est appelée base. L’axe apex-base du ventricule gauche est appelé grand axe. Le plan perpendiculaire à ce dernier est appelé petit axe. Les deux tiers du cœur sont situés à gauche de la ligne médiane. Ceci est illustré par la figure 3. 9 Ces portions sont limitées par des sillons :  Le sillon inter-atrial.  Le sillon inter ventriculaire Le sillon atrio-ventriculaire, perpendiculaire au grand axe du cœur, séparant les deux atriums en arrière des deux ventricules en avant et en bas. Les sillons inter ventriculaires et inter atrio-ventriculaires sont parcourus par les vaisseaux coronaires. Figure 2 : Configuration externe du cœur (d’après Drake. R) Figure 3 : Vue schématique de la position du cœur. 

Configuration interne du cœur 

Le cœur est divisé en une partie gauche et une partie droite. Chaque partie contient une oreillette (atrium) et un ventricule. Ainsi le cœur possède quatre cavités : le ventricule gauche (VG) et droit (VD) et les oreillettes gauche (OG) et droite (OD). L’oreillette et le ventricule sont, de chaque côté, reliés par l’intermédiaire d’une valve auriculoventriculaire (AV). La valve AV est composée de trois feuillets insérés sur un anneau du côté droit (valve tricuspide) et de deux feuillets insérés sur un anneau du côté gauche (valve mitrale). Les valves sont elles-mêmes reliées au muscle ventriculaire (pilier ou muscle papillaire) par des cordages tendineux. Les ventricules gauche et droit sont séparés par le septum interventriculaire. Les cavités sont entourées par un muscle, le myocarde, luimême entouré par une membrane appelée péricarde. Le muscle ventriculaire gauche fait environ 8 mm d’épaisseur. Ceci est illustré par la figure 4. 11 Figure 4 : Atriums, ventricules et septum inter ventriculaire (d’après Netter). [9] 1.4. Appareil valvulaire 

 Valve mitrale 

La valve mitrale ou valve atrio-ventriculaire gauche, sépare l’atrium gauche du ventricule gauche. La valve mitral est un ensemble anatomique complexe de plusieurs éléments interdépendants, constituant une entité fonctionnelle. Il comprend quatre éléments : le tissu valvulaire, l’anneau mitral, les cordages tendineux et les muscles papillaires ou piliers. Cordages et piliers constituent l’appareil sous-valvulaire qui participe à la fonction systolique du ventricule gauche. Ceci est illustré par la figure 5. Haut Gauche 12 Figure 5 : Valve mitrale. [

 Tissu valvulaire 

Le tissu valvulaire s’insère sur toute la circonférence de l’anneau mitral. Son bord libre présente plusieurs indentations dont deux sont constantes, les commissures antérolatérale et postéromédiale permettent de distinguer : – une valve antérieure (ou grande valve) ayant une forme semicirculaire et dont le bord d’attache représente environ deux cinquièmes de la circonférence annulaire. Le bord libre est pourvu de deux indentations divisant la valve en trois segments appelés A1, A2, A3. Ainsi A1 est proche de la commissure antérieure, A2 centrale et A3 proche de la commissure postérieure. – une valve postérieure (petite valve ou valve murale) qui a une forme quadrangulaire et dont le bord d’attache représente trois cinquièmes de la circonférence annulaire. Elle est également divisée en trois segments : P1, P2, P3. Ainsi P1 est proche de la commissure antérieure, P2 centrale et P3 proche de la commissure postérieure. Ceci est illustré par la figure 6. Avant Dedans 13 Figure 6 : Segmentation de la valve mitrale selon Carpentie

Anneau mitral 

C’est une zone de jonction qui donne insertion aux muscles auriculaires et ventriculaires gauches et au voile mitrale. C’est un élément flexible. Il comporte deux structures collagènes majeures : les trigones fibreux droit et gauche. – Le trigone fibreux droit représente la confluence de tissu fibreux provenant des valves mitrales et tricuspides, du septum membraneux et de la face postérieure de la racine de l’aorte. – Le trigone fibreux gauche est constitué par la confluence de tissu fibreux des bords gauches des valves aortique et mitrale. En avant, entre les deux trigones, la valve mitrale antérieure est en continuité avec la valve aortique. L’anneau mitral est inexistant à ce niveau, c’est la continuité mitroaortique. La partie postérieure de l’anneau donne insertion à la valve mitrale postérieure. Grace aux travaux de Carpentier, on sait actuellement que le diamètre antéropostérieure représente les ¾ du diamètre transverse ; notion qui constitue la base du principe de l’annuloplastie. 

Cordages tendineux 

Les cordages tendineux s’attachent d’une part à l’extrémité des piliers et d’autre part au tissu valvulaire et l’anneau mitral. On les classe d’une part suivant leur hauteur d’insertion entre le bord libre et la base des valves, et d’autre part suivant leur siège d’insertion sur les valves antérieure, postérieure ou les commissures.  Cordages marginaux (primaires): insérés sur le bord libre des valves. Ils ont pour fonction principale de s’opposer au prolapsus des valvules ;  Cordages intermédiaires (secondaires) : insérés à la face ventriculaires des valves. Ils ont pour fonction de soulager les forces de tension exercées sur le tissu valvulaire ;  Cordages basaux : insérés à la base d’attache des valves. ils ont pour fonction d’amarrer l’anneau et la base des valves aux structures myocardiques. La section de ces cordages fragilise l’insertion de l’anneau sur le ventricule gauche. valvulaire :  Cordages commissuraux : il existe un cordage pour chaque commissure. Son insertion sur le bord libre de la commissure se fait par une trifurcation caractéristique.  Cordages de la valve antérieure : deux cordages insérés sur la face ventriculaire de la valve se distinguent par leur épaisseur et leur longueur, on les nomme les cordages principaux. Les autres cordages sont classés, selon leur situation par rapport aux cordages principaux, en cordages paracommissuraux (entre la commissure et le cordage principal) et paramédians (insérés entre le cordage principal et le milieu de la valve antérieure)  Cordages de la valve postérieure : ces cordages sont nommés marginaux. 15

Les muscles papillaires

Les muscles papillaires ou piliers se divisent en 2 groupes : un antérolatéral ou antérieur et un postéro-médial ou postérieur. Chaque groupe fournit des cordages à chacune des moitiés correspondantes des deux valves. – le pilier antérolatéral : composé souvent d’un chef musculaire, il est irrigué par des branches de l’interventriculaire antérieure et de la diagonale ou d’une branche marginale de la circonflexe ; – le pilier postéromédial : composé souvent de deux chefs musculaires et irrigué par des branches de la circonflexe et/ou de la coronaire droite. C’est le pilier le plus souvent atteint au cours de la maladie coronaire (infarctus du myocarde inférieur ou latéral).  Structures à risque : Quel que soit le geste, remplacement ou plastie, les structures à risques sont : l’aorte au niveau de la continuité mitroaortique, le faisceau de His à la partie haute de la commissure postérieure et l’artère circonflexe à la partie postérieur de l’anneau. Ceci est illustré par la figure 7.