LE SYNDROME HEMOLYTIQUE ET UREMIQUE DE L’ENFANT

Rappels sur la maladie 

 Chez l’enfant comme chez l’adulte, le syndrome hémolytique et urémique est défini par la triade classique qui associe une anémie hémolytique intravasculaire mécanique avec schizocytose, une thrombopénie et une insuffisance rénale aigue (IRA) organique .

Anatomie et histologie du néphron 

Le néphron est l’unité fonctionnelle du rein. Il comprend quatre principales parties :  le glomérule  le tubule contourné proximal et distal  l’anse de Henlé  le tube collecteur Le rein humain contient environ 1.3 millions de néphrons . Figure 1 : Le néphron avec ses différentes parties .

 Le glomérule 

 Le glomérule est constitué par un peloton vasculaire capillaire appelé floculus qui a une configuration spatiale sphérique. Il est inclus dans un espace limité par la capsule de Bowman. On distingue au niveau du glomérule deux pôles, l’un vasculaire, l’autre, diamétralement opposé, tubulaire par où s’écoule l’urine primitive. Au pôle vasculaire, l’artériole afférente, l’artériole efférente et un segment du tube contourné distal forme un triangle comblé par le lacis appelé appareil juxta glomérulaire. La capsule de Bowman est constituée par une membrane faite de collagène IV et de laminine, et est tapissée sur sa face interne par des cellules épithéliales aplaties. Ces cellules contiennent de la cytokératine et expriment à leur surface certains des antigènes des lymphocytes B 7 Figure 2 : Structure anatomique du glomérule .

L’appareil juxta glomérulaire

 Situé au niveau du hile glomérulaire, il est constitué de trois éléments : une portion de l’artériole afférente où se situent des cellules granulaires, la macula densa et le lacis. La macula densa est cette partie du tube contourné distal composée de cellules de petite taille possédant de nombreuses mitochondries et un appareil de Golgi situé sous le noyau. Le lacis est en continuité avec le mésangium glomérulaire. (Figure 1) 

 Les tubules (figure 2) 

• Le tubule contourné proximal (TCP) Il est fait d’une membrane basale (collagène IV et laminine) sur laquelle repose des cellules épithéliales hautes. Ces dernières sont pourvues de microvillosités formant la bordure en brosse, et orientée vers la lumière tubulaire. Les cellules tubulaires ont des mitochondries très développées en forme de bâtonnets, situées au pôle basal de la cellule sous le noyau. La bordure en brosse est dotée d’une importante activité enzymatique (phosphatases alcalines, ATP ase). • L’anse de Henlé Elle comprend 2 parties : la branche fine descendante, la branche épaisse ascendante. Le segment étroit de l’anse de Henlé est bordé par des cellules épithéliales aplaties, au cytoplasme clair, contenant très peu d’organelles. Dans la portion large de l’anse, les cellules épithéliales, dépourvues de bordure en brosse, contiennent de nombreuses mitochondries bien développées situées au pôle basal de la cellule. Les cellules de la branche large ascendante de l’anse fabriquent la protéine de Tamm-Horsfall, glycoprotéine retrouvée dans l’urine . • Le tubule contourné distal (TCD) L’épithélium du TCD est aplati donnant à ce segment tubulaire une lumière plus large. Il n’y a pas de bordure en brosse. Le cytoplasme des cellules apparaît assez clair. • Le tube collecteur et le tube de Bellini Dans ces segments tubulaires, les cellules épithéliales ont un cytoplasme très pâle, un noyau assez volumineux et dans le tube de Bellini, l’épithélium est souvent pluristratifié.

 L’interstitium rénal

 Le tissu interstitiel du rein est composé d’une matrice collagènique faite de collagène de type interstitiel (collagène type I et collagène type III). Au sein de cette matrice, on retrouve des éléments cellulaires en faible nombre : cellules allongées de type fibroblastique et également quelques cellules inflammatoires (monocytes, macrophages).

 Pathogénie

 Syndrome Hémolytique urémique d’origine infectieuse 

• SHU typique : SHU post-diarrhéique encore appelé SHU D+ La majorité des SHU de l’enfant, 90 %, est due à une infection à Escherichia coli. Le sigle STEC (Shiga-like toxin E coli) est utilisé pour désigner les souches d’E coli produisant la Shiga-like toxin ou SLT. Ces bactéries appartiennent à la classe des E coli entéro hémorragiques (EHEC) parce qu’elles peuvent causer une diarrhée sanglante. L’appellation STEC remplace l’ancienne terminologie VTEC (verotoxin producing E coli). Les SLT entrainent des lésions au niveau des micro-vaisseaux coliques et la colite hémorragique. Après passage dans la circulation, les SLT atteignent la micro vascularisation des organes cibles principalement les reins. Les atteintes multiviscérales touchant les reins, le 10 cerveau, le cœur et les poumons sont attribuées à une décharge toxinique massive. L’envahissement du rein par les SLT déclenche une cascade de réactions inflammatoires aboutissant à la formation de la microangiopathie thrombotique rénale et l’insuffisance rénale. • Le SHU secondaire à une infection à Streptococcus pneumoniae : 5% Il touche principalement les enfants âgés de 1 à 2 ans. Une souche de pneumocoque productrice de neuraminidase peut être en cause [24]. La majorité des cas sont associés à un empyème [11]. Cependant on peut trouver des SHU dans les méningites ou les bactériémies au pneumocoque [25]. • SHU associé au virus de l’immunodéficience humaine (VIH) Le VIH peut causer plusieurs formes de maladies rénales dont le SHU [26]. Le SHU peut être le mode de présentation de l’infection à VIH, mais il survient le plus souvent à un stade avancé de l’immunodéficience en particulier au stade de SIDA maladie. 

SHU d’origine génétique 

On distingue principalement : • Le SHU atypique non post diarrhéique (SHU D -) associé à un déficit congénital en facteur H. Le déficit congénital en facteur H, un inhibiteur de la voie alterne du complément représente une cause importante de SHU D- [27,28]. Il est lié à des mutations du gène du facteur H. • SHU dû à un déficit constitutionnel en protéase du facteur von Willebrand. L’enzyme ADAMTS13 (A Disintegrin And Metalloprotease with thromboSpondinmotif-13) [29] est la protéase spécifique du facteur von Willebrand, elle régule l’activité de ce dernier en réduisant la taille de ses multimères. Un déficit fonctionnel sévère en en cette métalloprotéase (activité 11 inférieure à 10 %) est observé dans la majorité des cas des microangiopathie thrombotiques.