LES ARTHROPLASTIES TOTALES DU GENOU

Anatomie descriptive du genou

Eléments osseux

Extrémité distale du fémur (figure 1)

elle est volumineuse et composée de deux condyles reliés en avant par la trochlée et séparés l’un de l’autre en arrière par une échancrure, la fosse intercondylaire. ₋ Les condyles fémoraux sont recouverts d’une surface articulaire qui occupe leur face antérieure, inférieure et postérieure. Le condyle latéral est sagittal. Le condyle médial est plus long et plus étroit, il oblique en arrière et en dedans. ₋ La trochlée est la face antérieure de l’extrémité distale du fémur. Elle est présente à décrire deux joues dont la latérale est plus saillante séparées par une gorge. ₋ L’échancrure intercondylienne sépare les deux condyles en arrière et se prolonge jusqu’à la joue de la trochlée. Son fond donne insertion au ligament adipeux du genou. Sa face médiale longue, haute, excavée donne insertion au ligament croisé postéro-médial sur une surface horizontale. Sa face latérale plus large donne insertion à sa partie postérieure au ligament croisé antéro-latéral sur une surface verticale.

La face postérieure de chaque condyle est surmonté d’un relief non articulaire, l’épicondyle, dont le médial est surmonté d’un tubercule qui donne insertion au faisceau inférieur du grand adducteur. Figure 2 : Patella d’après Drake [18] Figure 3 : Extrémité proximale du tibia d’après Drake [18] A : Vue antérieure ; B : Vue postérieure ; C : Vue supérieure Haut Dedans A : Vue supérieure ; B : Vue antérieure ; C : Vue postérieure Haut Dedans Haut Dehors Haut Dehors Haut Dehors Haut Dedans 

Patella ou rotule (figure 2)

 située à la face antérieure du genou, la patella est un os sésamoïde plat et triangulaire. Sa face antérieure est recouverte par le tendon terminal du muscle quadriceps. Sa face postérieure s’articulaire avec la trochlée fémorale et présente deux facettes médiale et latérale obliques séparées par une crête mousse verticale répondant à la gorge de la trochlée. Sa partie inférieure non articulaire donne insertion au ligament patellaire. 

Extrémité proximale du tibia (figure 3)

Elle oppose aux surfaces condyliennes fémorales, deux cavités glénoïdes ; la médiale est plus concave, plus longue et moins large que la latérale. Elles sont séparées par l’espace inter-glénoïdien non articulaire présentant une partie moyenne saillante formée par deux épines tibiales délimitant deux surfaces : – une pré-spinale où s’insèrent les cornes antérieures des ménisques et le LCA ; – l’autre rétro-spinale où s’insèrent les cornes postérieures des ménisques et le LCP. Le cartilage qui recouvre les cavités glénoïdes est très épais au centre, plus mince à la périphérie. Figure 4 : Capsule articulaire d’après Drake [18] Figure 5 : Ligaments antérieurs et postérieurs du genou d’après Drake [18] Haut Arrière A : Vue supéro-latérale ; B : Coupe paramédiane sagittale du genou A : Vue antérieure ; B : Vue postérieure Haut Dehors Haut Dedans 

Moyens d’union

Capsule articulaire (figure 4) 

Elle se compose d’une couche fibreuse (capsule fibreuse) doublée profondément par une membrane synoviale. Elle est interrompue en avant par la patella et renforcé sur chaque face par des ligaments ainsi que par le pivot central où se constituent les ligaments croisés. Elle est mince et lâche, sauf en arrière où elle se renforce en coques condyliennes 

Ligaments 

Ligaments extra-articulaires 

 ligaments antérieurs (figure 5) : le plan ligamentaire antérieur est centré par la patella. Il participe à la constitution de l’appareil extenseur du genou. L’ensemble est recouvert par le fascia fémoral superficiel et forme une croix constituée en haut par le tendon du quadriceps, en bas par le ligament patellaire et latéralement par un ensemble fibreux : les ailerons patellaires, les ligaments ménisco-patellaires et les expansions des vastes. Cet ensemble est renforcé de chaque côté par des terminaisons fibreuses :  en dedans : la patte d’oie ; un ensemble de trois tendons qui se terminent sur l’extrémité proximale du tibia en dedans de la tubérosité tibiale antérieure (muscles sartorius, gracile et demitendineux) ;  en dehors : c’est la terminaison du tractus ilio-tibial qui s’insère sur une crête en dehors de la tubérosité tibiale : le tubercule de Gerdy. Figure 6: Ligaments collatéraux du genou d’après Drake [18] Figure 7 : Ligaments postérieurs du genou d’après Moore [48] A : Vue latérale ; B : Vue médiale Arrière Haut Haut Avant Haut Dehors 6 – ligaments collatéraux (figure 6) :  Le ligament collatéral tibial, situé en dedans, il comprend trois parties : la partie principale, tendue du fémur au tibia.

Naissant de la face médiale du condyle médial sous le tubercule du grand adducteur, elle se dirige en bas et en avant sur 12 cm en s’élargissant, adhérent au ménisque médial, recouvrant le tendon réfléchi du semi-membraneux pour se terminer à la face médiale du tibia en arrière de la patte d’oie. Les parties accessoires sont plus profondes et sont faites de fibres destinées au ménisque médial venant du fémur ou du tibia.  Le ligament collatéral fibulaire est en dehors. Il est court (6 cm) et n’adhère ni à la capsule ni au ménisque latéral. Il s’insère à la face latérale du condyle latéral, sous le rétinaculum patellaire, se dirige obliquement en arrière et en bas vers la tête de la fibula, en avant du processus styloïde où se termine le tendon du biceps. – ligaments postérieurs (figure 5 et 7) : en arrière, le plan ligamentaire est fait de fibres entrecroisées de trois origines différentes.  Les coques condyliennes sont deux renforcements de la capsule articulaire tendus verticalement entre la partie postéro-supérieure des condyles fémoraux et le bord postérieur des cavités glénoïdes tibiales ;  Le ligament poplité oblique est le tendon récurrent du muscle semi- membraneux.

Le muscle semi-membraneux descend derrière le condyle fémoral médial et se termine en trois tendons : le tendon direct derrière la cavité glénoïde médiale du tibia, le tendon réfléchi à sa face médiale et le Figure 8 : Ligaments croisés du genou d’après Drake [18] Haut Dehors Vue supéro-latérale 7  tendon récurrent qui remonte obliquement en haut et en dehors et se perd en éventail sur la coque condylienne latérale ;  Le ligament poplité arqué prend son origine de la tête de la fibula, en arrière du ligament collatéral fibulaire et se dirige vers le haut en deux faisceaux : l’un vertical pour la coque condylienne latérale, l’autre médial décrivant une arcade concave en bas avant de rejoindre la coque condylienne médiale. Sous cette arche, apparait le muscle poplité

Ligaments intracapsulaires 

ce sont les ligaments croisés, au nombre de deux, ils constituent le pivot central de l’articulation du genou. Les ligaments croisés sont intracapsulaires mais extra-synoviaux. – ligament croisé antérieur (figure 8) : il s’insère sur l’aire préspinale antérieure en arrière de la corne antérieure du ménisque médial. Il monte vers l’arrière et le dehors pour se terminer sur la face axiale du condyle latéral du fémur, dans sa moitié postérieure, selon une ligne d’insertion verticale. Il mesure 3,8 cm de long et est mal vascularisé. – ligament croisé postérieur (figure 8) : il nait de l’aire rétrospinale du tibia, derrière les cornes postérieures des ménisques. Il monte vers l’avant et le dedans et se termine sur la face axiale du condyle médial du fémur, à sa partie antérieure, selon une ligne d’insertion horizontale. Il mesure 2,7 cm de long et est bien vascularisé à partir de l’artère poplitée en arrière. Figure 9 : Vue supérieure des ménisques d’après Drake [18] Avant Dedans 

Ménisques (figure 9) 

 ce sont deux fibrocartilages semi-lunaires qui s’interposent entre fémur et tibia pour améliorer la congruence. Ils sont triangulaires à la coupe avec une face supérieure concave répondant au condyle, une face inférieure reposant à la périphérie des cavités glénoïdes tibiales et une face périphérique où s’insèrent la capsule articulaire. Ils sont fixés sur les aires intercondylaires par leurs deux extrémités, les cornes méniscales. ₋ Le ménisque médial est très ouvert, en forme de C. Sa corne antérieure est fixée à l’angle antéro-médial de l’aire intercondylaire antérieure ; sa corne postérieure s’insère sur l’aire postérieure entre la corne postérieure du ménisque latéral et l’insertion du ligament croisé postérieur ; ₋ Le ménisque latéral est fermé, en forme de O. Ses deux cornes sont fixées sur l’aire intercondylaire de part et d’autre des tubercules intercondylaires. Les ménisques sont reliés par des ligaments : transverse entre les deux cornes antérieures, ménisco-fémoral et ménisco-patellaire.