Sommaire: Construction d’arbres décisionnels face a un patient consultant en médecine de ville pour douleur thoracique
I/ INTRODUCTION
II/ MATERIEL ET METHODES
1- RECHERCHE BIBLIOGRAPHIQUE
1.1 SUR PUB MED:
1.2 SUR EMBASE
1.3 GOOGLE SCHOLAR
1.4 UP TO DATE:
2- CONSTRUCTION DE MATRICES DE SCORES EMPIRIQUES
2.1 EVOLUTION DE LA METHODE DE TRAVAIL
3-CONSTRUCTION DES ARBRES DECISIONNELS
III/ RESULTATS
IV/ DISCUSSION
1- LIMITES DU TRAVAIL
1.1 DIFFICULTES INITIALES RENCONTREES : LA PAUVRETE DES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1.2 LES RECOMMANDATIONS EN PRATIQUE DE VILLE FACE A LA DT
1.3 LE CARACTERE ARBITRAIRE DE LA MATRICE DE SCORES
1.4 LES ARBRES DECISIONNELS
ANNEXE 1
ANNEXE 2
ANNEXE 3
ANNEXE 4
ANNEXE 5
ANNEXE 6
ANNEXE 7
BIBLIOGRAPHIE
♣ Extrait du mémoire
I/ Introduction
La douleur thoracique (DT) non traumatique est un motif fréquent de consultation en médecine générale, représentant 2,7 % de celles-ci [1, 2]. L’enquête étiologique couvre plusieurs causes, variant d’une simple douleur pariétale, la plus fréquente (48 %), à un problème plus sévère pouvant menacer la vie du patient comme une insuffisance coronarienne (11,2 %), voire un syndrome coronarien aigu (SCA) 0,6 % qui demeure l’une des principales causes de mortalité en France. Dès lors, la démarche étiologique suscite un déploiement de moyens cliniques et para cliniques importants. Face à ce symptôme aigu, le médecin traitant reste le plus souvent le premier maillon dans la prise en charge. Le patient fait appel au médecin généraliste en premier, lieu dans 46,4% des cas, au SAMU dans 31,6 % des cas, et se présente directement au service des urgences dans 22 ,9 % des cas. Diverses études, menées en milieu hospitalier ont abouti à des recommandations validées, concernant la conduite à tenir face à une DT. Malheureusement, les prévalences des différentes pathologies rencontrées aux urgences hospitalières s’avèrent différentes de celles retrouvées en cabinet de ville. Il en résulte que les valeurs prédictives des différents signes ne peuvent être transposées, à partir de ces études, au cabinet de ville, du médecin généraliste.
En l’absence de recommandations spécifiques, les médecins réagissent de façon individuelle, et intuitive, ce qui aboutit à de nombreuses différences de prise en charge [6-8]. De plus, le problème diagnostique est lié au fait que l’on peut rattacher ce symptôme à plus de 80 étiologies décrites dans la littérature.
Le mot « douleur », propre à la sémiologie, recouvre une production lexicale complexe, qui traduit bien la pauvreté de l’innervation sensitive du contenu thoracique : gêne, embarras, pesanteur, lourdeur, engourdissement, brûlure, étau, mort imminente. En revanche le praticien est habité par une grille d’interprétation bien rôdée, construite en cercle de proximité : douleur d’origine coronaire? Aortique ? Non cardiaque.
La démarche diagnostique s’organise selon deux plans :
– Le répertoire d’un certain nombre de caractères propres à la douleur elle-même selon qu’elle est liée à l’effort, récurrente, nocturne, par crises, liée à la posture, accompagnée de palpitations, de toux, d’irradiation maxillaire, d’hémoptysie, ou d’une douleur de la paroi électivement provoquée.
– Son insertion dans le contexte biographique du patient, le lien avec l’effort circonstance nécessaire et suffisante de l’apparition du symptôme, son découpage clair dans le temps assez bref, son évidemment de grande spécificité, surtout si elles sont confortées par les circonstances d’apparition, siège et durée. Les facteurs de risques personnels et familiaux confèrent à l’hypothèse coronaire son degré de vraisemblance. Le long voyage en avion, les douleurs aux mollets, une présentation marfanoïde conduisent vers d’autres pistes.
La DT est un symptôme habituel qui peut représenter une situation aussi sérieuse qu’un infarctus du myocarde (IDM), ou aussi bénigne qu’une élongation d’un muscle de la paroi thoracique. C’est relativement à la douleur coronaire que l’on raisonne en premier lieu sans perdre de vue les trois autres diagnostics importants de la DT : la péricardite (douleur posturale), embolie pulmonaire (douleur latérale), dissection aortique (douleur intense, non systématiquement dorsale). Pour différencier une DT d’origine musculosquelettique d’une angine de poitrine, la relation de la douleur avec les mouvements spécifiques est vitale.
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