OBSTACLES DU CŒUR GAUCHE

RAPPELS EMBRYOLOGIQUES

Le cœur est le premier organe fonctionnel du fœtus, les premiers battements cardiaques apparaissant dès le début de la troisième semaine de vie intra utérine. La connaissance de l’embryologie cardiaque Ŕ aussi complexe soit-elle Ŕ est extrêmement importante à la compréhension de l’anatomie et de la physiologie des cardiopathies congénitales. De 2 à 8 semaines de vie intra-utérine = 4 à 10 SA la plaque cardiogénique se forme en donnant naissance aux coronaires. A la fin de la 2ème semaine de vie intra utérine, l’embryon est constitué de deux populations cellulaires, de chaque côté de la ligne primitive : épiblaste et hypoblaste. Puis survient la Gastrulation : les cellules de l’épiblaste se dirigent vers la ligne primitive et par invagination se différencient en – ectoderme – mésoderme Ŕ endoderme. Le cœur dérive du mésoderme antérieur. Il y a trois grandes étapes lors de la formation du cœur normal. – La Loop – La convergence – Le wedging 

Stades initiaux du développement cardiaque : 

Formation du tube cardiaque primitif

L’ébauche cardiaque n’apparait qu’au début de la troisième semaine de vie intra- utérine. Pendant les deux premières semaines, l’embryon ne possède ni cœur ni système circulatoire les besoins étant assurés par simple diffusion. A la fin de la deuxième semaine de vie , l’embryon est caractérisé par deux populations cellulaires de part et d’autres de la ligne primitive : l’épiblaste et l’hypoblaste. Peu après, survient la gastrulation. Il s’agit d’une migration des cellules de l’épiblaste vers la ligne primitive et qui se différencie par invagination en ectoderme, mésoderme et endoderme. [34] Le cœur dérive du mésoderme splanchnique antérieur à l’intérieur duquel les cellules précardiaques vont se différencier en cellules cardiaques ou cardiomyocytes sous l’influence des signaux d’induction venant de l’endoderme dont le principal est le facteur de transcription BMP4. Seule une partie du champ cardiaque (mésoderme) va se différencier pour créer l’ébauche cardiaque ou aire cardiaque primitive. Les cellules du mésoderme splanchnique antérieur vont migrer vers le pôle céphalique de l’embryon pour former la plaque cardiogénique en 4 forme de fer à cheval avec deux parties asymétriques réunies par un pont antérieur ou (croissant cardiaque ou aire cardiaque primitive). La spécification des cardiomyocytes se fait juste avant ou pendant la formation de la plaque cardiogénique. En réponse à une inflexion céphalique puis latérale de l’embryon, on assiste à la migration antérieure et à la fusion des deux parties du croissant cardiaque aboutissant au tube cardiaque primitif. Au stade de formation de la plaque cardiogénique, une deuxième population cellulaire provenant du mésoderme splanchnique, à la partie interne du croissant cardiaque apparait : le second champ cardiaque. [28] [51] Lors de la formation du tube cardiaque primitif, ces cellules migrent vers la ligne médiane et se placent à la partie dorsale du tube cardiaque primitif, le mésoderme pharyngé. Lors de la boucle, elles migrent aux deux extrémités antérieures et postérieures du tube rectiligne en réponse aux substances chémo-attractives sécrétées par les cellules du tube cardiaque primitif. L’aire cardiaque primitive sert ainsi de charpente à l’édification des cavités cardiaques à partir du second champ cardiaque divisé en deux parties antérieure et postérieure (l’aire cardiaque antérieure et le mésocarde dorsal) Les cellules cardiaques sous l’influence de différents gènes provenant du mésoderme, vont se différencier en cellules de plusieurs lignées : myocytes (auriculaires, ventriculaires, tissus et conduction ) et cellules de l’endocarde. Ces gènes aujourd’hui identifiés, s’inter-régulent et autorégulent leur expression. [54] Le tube cardiaque primitif est une structure hautement régionalisée déjà organisée selon des axes antéro postérieur, droite- gauche et cranio caudal. Il comporte deux segments l’un postérieur (oreillette primitive) l’autre antérieur (ventricule primitif) 

Looping ou formation de la boucle (loop) cardiaque 

C’est le phénomène par lequel le tube cardiaque rectiligne et symétrique se transforme en une structure asymétrique au 23 ième jour de vie intra-utérine. Le cœur est ainsi le premier organe de l’embryon à abandonner la symétrie morphologique originelle pour l’asymétrie gauchedroite ou latéralisation. La loop est un mouvement à la fois d’incurvation et de rotation : le tube cardiaque s’infléchit selon une courbe à convexité droite (D-loop), initialement en forme C, puis après la rupture du mésocarde dorsal , en forme de S, amenant le futur ventricule ventricule gauche en position dorsale et gauche. Ce mouvement est précédé immédiatement d’un déplacement vers la gauche de l’extrémité caudale de l’embryon appelé jogging. Les mécanismes qui président à ce stade fondamental du développement cardiaque sont de mieux en mieux connus. Il semble s’agir d’une propriété intrinsèque du cœur, programmée à 5 l’intérieur du myocarde et inaccessible aux influences extrinsèques, du moins à son stade le plus précoce , early looping : la même boucle se forme même sur un cœur explanté en dehors de toute circulation sanguine. L’hypothèse la plus probable actuellement est celle d’un courant de flux extracellulaire asymétrique provoqué par la rotation de cils vibratiles au niveau d’une zone appelée le nœud primitif chez la souris. Ce nœud primitif possède à sa surface ventrale des centaines de cils vibratiles qui tournent dans le sens des aiguilles d’une montre, cette rotation entraînant un courant de flux extra cellulaire asymétrique, dirigé vers la gauche. Chez l’homme une mutation au niveau du gène codant pour la chaîne lourde de la dynéine DNAH5 entraine la maladie des cils immobiles ou dyskinésie ciliaire primitive, associée chez 50% des individus à un situs inversus constituant ainsi le syndrome de Kartagener. Le sens de la loop ne peut donc être déterminé par les gènes de la latéralisation. C’est au contraire l’appareil ciliaire du nœud primitif, par le courant de flux qu’il entraine, qui pourrait initier l’expression de ces gènes permettant d’établir l’organisation asymétrique du corps de tous les vertébrés.