Pertes de substance osseuse du membre inférieur par la technique chirurgicale de la Membrane Induite

Techniques chirurgicales admises 

Les pertes de substance osseuse supérieures à 2cm n’ont pas tendance à consolider spontanément après leur ostéosynthèse (9). Pour les défects osseux minimes, généralement inférieures à 6cm, il est communément accepté dans la littérature, d’effectuer une greffe osseuse en un temps. Dans les autres cas, il existe de nombreuses possibilités thérapeutiques (7,9). La plupart des auteurs sont d’accord sur le fait que seule l’évaluation de la perte de substance osseuse ne peut conduire à elle seule à une décision thérapeutique, mais qu’il faut aussi prendre en compte l’ensemble des lésions associées (musculo-cutanée, nerveuse, vasculaire, et infectieuse) (7,9,10). 

La technique chirurgicale d’Ilizarov et le transport osseux

 Dans la première moitié du vingtième siècle, de nombreux auteurs ont développé des techniques d’ostéotomie-distraction, mais ce n’est que dans les années 1950 qu’Ilizarov développa réellement la technique moderne d’ostéogénèse-distraction. Sa technique chirurgicale impliquait l’utilisation d’un fixateur externe à anneaux modulaires avec des fiches trans-osseuses attachées à ces anneaux mis en tension, associée à une corticotomie. Ce moyen de fixation permettait de stabiliser le membre et de réaliser une distraction au niveau du foyer de corticotomie permettant une ossification intramembranaire à mesure que les surfaces osseuses étaient écartées (11). Ilizarov, pionnier du concept de corticotomie (par opposition à l’ostéotomie) a développé une ostéotomie corticale à faible énergie. Elle préservait l’approvisionnement en sang du périoste et du canal médullaire. La corticotomie était réalisée à l’extérieur du défect osseux. Le dispositif était maintenu sans distraction pendant une période de latence d’environ 5 jours, puis il était distrait progressivement. Une distraction trop lente entraînait une consolidation précoce du foyer de corticotomie alors qu’une distraction trop rapide ne permettait pas la formation d’os. Le comblement de la perte de substance s’effectuait par la formation d’un cal osseux de compression (12). Par la suite, d’autres auteurs ont développé la technique chirurgicale du transport osseux utilisant une greffe osseuse au niveau de la perte de substance en association avec une ostéosynthèse par fixateur externe respectant les mêmes principes d’ostéogénèse-distraction que dans la technique chirurgicale d’Ilizarov (13–15). Les principaux avantages de cette technique étaient la reprise d’un appui partiel précoce, la stimulation du flux sanguin et de l’angiogénèse, la production d’un os de bonne qualité, et la possibilité de comblement de perte de substance allant de 2 à 10 cm. En revanche, les inconvénients étaient la durée du traitement, la nécessité d’un suivi prolongé, la difficulté de réalisation de cet acte chirurgical, le risque d’infection au niveau des fiches trans-osseuses, le risque de lésion des tissus mous et la nécessité d’obtenir une adhésion complète du patient au traitement avec le maintien du fixateur externe pendant plusieurs mois.

Le péroné vascularisé 

Avec l’avènement de la microchirurgie dans les années 1970 et 1980, les greffes osseuses vascularisées se sont très largement développées. Pour les larges pertes de substances osseuses, le péroné vascularisé était le plus couramment utilisé. Un greffon vascularisé contient un réseau vasculaire interne fourni par un pédicule vasculaire qui s’anastomose sur un réseau local. L’approvisionnement en sang ce fait via une artère nutritive, mais aussi par un certain nombre de vaisseaux musculo-périostéaux segmentaires (16–20). La taille de la greffe peut aller jusqu’à 25cm, et doit faire environ 4cm de plus que la perte de substance permettant un chevauchement de 2cm en proximal et en distal. Au niveau du site donneur, il était nécessaire de laisser 5cm d’os en distal et 7cm en proximal afin d’éviter les problèmes articulaires de cheville et de lésion du nerf sciatique poplité externe (21). Les avantages de cette technique étaient la durée plus courte de consolidation, un taux d’échec relativement faible, une forte concentration de cellules progénitrices et de facteurs de croissance, une bonne qualité osseuse (22,23). Les inconvénients incluaient la morbidité du site donneur, la disponibilité limitée du greffon, la difficulté de la technique chirurgicale avec une anesthésie prolongée, l’absence d’appui jusqu’à la consolidation, et le risque d’hypertrophie du greffon ou de fracture de stress (22,23).