PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DES
MENINGIOMES PETROCLIVAUX

ANATOMIE CHIRURGICALE DE LA REGION PETROCLIVALE 

La base du crâne est constituée de trois parties disposées en marches d’escalier : l’étage antérieur, l’étage moyen et l’étage postérieur. L’étage postérieur ou fosse cérébrale postérieure constitue la partie la plus large et profonde de la base du crâne. Inextensible, il est limité en haut par la tente du cervelet et en dessous par le foramen magnum. Il communique avec l’étage sustentoriel à travers l’incisure tentorielle et communique avec le canal spinal par le foramen magnum. Le clivus (latin, “pente”) forme la partie antérieure, osseuse, de la fosse postérieure. Son tiers supérieur est formé par le « dorsum sellae » qui est fusionné avec la portion clivale de l’os occipital à travers une synchondrose au niveau du foramen lacerum. La partie occipitale du clivus peut être conceptuellement divisée en tiers moyen et inférieur par rapport au niveau du canal auditif interne et du foramen jugulaire, respectivement (Figure 1). L’os pétreux et le clivus se joignent au niveau de la fissure pétroclivale. A ce niveau se trouve l’entrée du sinus pétreux inférieur au niveau de la partie postérieure du sinus caverneux. L’apex pétreux et le foramen lacerum sont à l’extrémité supérieure la fissure pétroclivale ; le tubercule jugulaire et le foramen jugulaire à sa partie inférieure. 6 Droite Avant Figure 1 : Subdivision chirurgicale du clivus selon Aziz [1] : La zone I s’étend du dorsum sellae au bord supérieur du CAI. La zone II du bord supérieur du CAI au bord supérieur du tubercule jugulaire. La zone III correspond à la portion du clivus en dessous du bord supérieur du tubercule jugulaire. 5 : Selle turcique, 6 : Dorsum sellae, 7 : Foramen ovale, 8 : Dépression trijéminale, 9 Foramen lacerum, 10 : Foramen spinosum, 11 : Empreinte des nerfs pétreux superficiels, 12 : Clivus, 13 : Jonction pétroclivale, 14 : MAI, 16 : Empreinte du sinus pétreux supérieur, 17 : Foramen jugulaire, 18 : Empreinte du sinus pétreux inférieure, 19 : Foramen magnum. (Source : laboratoire d’anatomie, faculté de médecine Lyon EST). La région pétroclivale est située dans la partie la plus antérieure de la fosse crânienne postérieure. En avant, cette région est limitée par le clivus et latéralement par le tiers antérieur des pyramides pétreuses (et le ligament pétroclival). Elle s’ouvre en haut sur l’étage sus-tentoriel ; en arrière, elle est en rapport avec les citernes crurale et prépontique qui communiquent avec l’angle ponto-cérébelleux. 

 L’apex pétreux 

Il s’agit de la portion médiale et antérieure de l’os temporal. Il a la forme d’une pyramide dont le sommet est antéro-médial et la base postéro-latérale. Il se situe entre les structures de l’oreille interne (latéralement), la fissure pétro-sphénoïdale (à l’avant et en haut) et la fissure pétro-occipitale (médialement et en bas). La face supérieure de l’apex pétreux forme le plancher de la fosse cérébrale moyenne. Elle présente plusieurs foramens et reliefs qui peuvent orienter le chirurgien. Le foramen spinosum se trouve à environ 2 cm de l’arcade zygomatique et livre passage à l’artère méningée moyenne. L’éminence arcuata se trouve dans la partie postérieure de la pyramide pétreuse, elle est convexe en haut et correspond au canal semi-circulaire supérieur. Elle se prolonge, à l’arrière par le tegmen tympani qui forme le toit de la cavité tympanique. Cette structure est fine et peut être à l’origine de fistule post-opératoire. En avant de l’éminence arcuata se trouve le ganglion géniculé d’où émergent les nerfs pétreux superficiels. La dépression méatale se trouve à 45° de l’angle formé par une ligne passant par l’éminence arcuata et perpendiculaire au bord antérieur du rocher. La face antérieure de l’apex pétreux constitue avec le clivus le mur antérieur de la fosse postérieure. Ainsi, l’ablation chirurgicale de l’apex pétreux permet d’accéder à la fosse postérieure en passant par la fosse crânienne moyenne et donne accès aux lésions situées sur la zone I précédemment décrite. 8 Droite Avant Figure 2 : Vue supéro-médiale du rocher permettant de voir le foramen spinosum (10) à l’avant duquel se trouve le forme ovale (7). Médialement à ces structures, se trouve l’empreinte des nerfs pétreux (11) allant du ganglion géniculé au foramen lacerum (9). Le tegmen tympani (15) se trouve en arrière de l’éminence arcuata et de l’empreinte du sinus pétreux supérieur (16). 2 : Apophyse clinoïdien antérieure, 3 : Fissure orbitaire, 4 : Foramen rotundum, : Foramen ovale, 8 : dépression trijéminale, 9 Foramen lacerum, 10 : Foramen spinosum, 11 : Empreinte des nerfs pétreux superficiels, 12 : Clivus, 13 : Jonction pétroclivale, 14 : MAI, 15 : Tegmen tympani, 16 : Empreinte du sinus pétreux supérieur, 17 : Foramen jugulaire, 18 : Empreinte du sinus pétreux inférieure. (Source : laboratoire d’anatomie, faculté de médecine Lyon EST). Plusieurs structures vasculonerveuses traversent l’apex pétreux : – La portion pétreuse de la carotide interne : il s’agit de la portion horizontale du siphon carotidien au niveau du foramen lacerum. A proximité de ce foramen se trouve le sillon du nerf grand pétreux qui nait du ganglion géniculé. Il chemine, ensuite, à proximité du canal du nerf petit pétreux et passe en dessous du cavum de Meckel pour rejoindre le foramen lacerum. A ce niveau, le nerf grand pétreux fusionne avec les racines sympathiques du ganglion ptérygopalatin pour former le nerf Vidian. Cette portion de la 9 Postérieur Latéral carotide est souvent déhiscente sous le cavum de Meckel et peut donc être repérée à ce niveau. – Le conduit auditif interne : il se situe dans la partie moyenne de l’os pétreux. Il contient le paquet acousticofacial. Le nerf facial se trouve dans sa partie antérosupérieure, le nerf cochléaire dans sa partie antéroinférieure et les branches supérieure et inférieure du nerf vestibulaire à la partie postérieure. – Le cavum de Meckel est un espace situé entre les deux feuillets de la dure mère de l’apex pétreux, au niveau de la dépression trijéminale. Il contient le ganglion de Gasser et les radicelles du nerf trijumeau. Son entrée se trouve en dessous du sinus pétreux supérieur. Figure 3 : Illustration des éléments vasculonerveux traversant l’apex pétreux droit [67] On note que le grand nerf pétreux superficiel (GSPN) nait du ganglion géniculé, à proximité de la cochlée. Il passe au-dessus de la portion pétreuse de l’artère carotide interne et se dirigent vers le foramen lacerum. L’axe du conduit auditif interne (CAI) se trouve sur le même alignement que le CAE. La zone hachurée correspond à une zone libre de tout élément vasculonerveux ; il s’agit du site de pétrectomie antérieure. Carotide Ganglion géniculé Cochlée CAI Canaux semicirculaires CAE V3 GSPN 10 

Rapport neurovasculaire de la région pétroclivale

Il s’agit essentiellement du tronc basilaire et du complexe neurovasculaire supérieur et moyen de la fosse cérébrale postérieure. 

Le tronc basilaire

 Né de la fusion des deux artères vertébrales à proximité de la jonction bulbopontique, il a un trajet ascendant le long de la face antérieure de la protubérance annulaire, et se termine par une bifurcation qui donne naissance aux artères cérébrales postérieures. Dans son trajet, il donne naissance, respectivement, aux artères cérébelleuses antéro-inférieures et aux artères cérébelleuses supérieures. Du tronc basilaire, naissent plusieurs artères perforantes (artères perforantes paramédianes, circonférentielles courtes et circonférentielles longues). Le groupe rostral pénètre la partie caudale de la citerne interpédonculaire pour atteindre la substance perforée postérieure. Ainsi, au cours de la chirurgie, on évitera toute dissection tumorale entre le tronc basilaire et le tronc cérébral afin de ne point léser ces artères perforantes. 

Le complexe neurovasculaire supérieur

 Il est formé par l’artère cérébelleuse supérieure (SCA) qui est en rapport avec le pédoncule cérébelleux supérieur et les nerfs crâniens trijumeau, trochléaire et oculomoteur commun. Dans ce complexe, seuls la SCA et le trijumeau ont un trajet au niveau de l’APC. + L’artère cérébelleuse supérieure [79] Elle nait du tronc basilaire, juste en dessous de l’apex basilaire, en avant du mésencéphale. Rarement, à la partie proximale de l’artère cérébrale postérieure. A son origine, Elle est située entre le dorsum sellae et la partie rostrale du tronc cérébral. Elle est en rapport avec le nerf III en haut. Puis 11 elle se dirige vers le bas au niveau de la partie latérale du pont ; elle est en rapport avec la veine basale de Rosenthal et l’artère cérébrale postérieure en haut. L’artère se dirige ensuite vers la fissure cérébellomésencéphalique. Ses branches passent au-dessus de l’émergence du trijumeau et à proximité de l’incisure tentorielle, médialement. A ce niveau, elles croisent le nerf trochléaire au niveau du bord libre de la tente du cervelet. Dans cette région la SCA est en rapport avec la veine pétreuse supérieure et ses branches. La SCA se termine par des branches corticales qui vascularisent le vermis et la face supérieure du cervelet. De la SCA naissent, aussi, plusieurs artères perforantes qui vascularisent le pont et le mésencéphale. + Le nerf trochléaire Le nerf trochléaire (IV) est le seul nerf qui émerge de la face dorsale du tronc cérébral. Le nerf se porte en dehors, puis apparaît sur la face latérale du pédoncule cérébral dans la citerne ambiante, le long du bord libre de la tente, et pénètre dans le bord postérolatéral du sinus caverneux. Ainsi, au cours de la chirurgie, il convient d’identifier ce nerf, avant de sectionner le bord libre de la tente du cervelet. + Le nerf trijumeau Le nerf trijumeau émerge du tronc cérébral dans l’APC, à la jonction du pédoncule cérébelleux moyen et du pont. Il chemine dans la partie supérieure de l’APC et se dirige vers le cavum de Meckel où il se divise en 3 branches ; un contingent dorso-médial (nerf ophtalmique), un contingent ventro-latéral (nerf mandibulaire) et un contingent intermédiaire (nerf maxillaire). Dans la partie supérieure de l’APC, Il est en rapport avec la SCA qui passe entre les branches de la veine pétreuse supérieure (veine de Dandy). 12 Latéral Avant Figure 4 : Rapports chirurgicaux après pétrectomie antérieure gauche. Dissection cadavérique Au centre, se trouve l’émergence du nerf V (9) à la face antérolatérale du pont qui se dirige vers le cavum de Meckel (5) puis se divise en trois branches : V 3 (1), V2 (2) et V1 (6). Ce dernier pénètre dans le sinus caverneux (11) en dessous et à l’avant du nerf trochléaire (12). Latéralement et en dessous de V1 se trouve la carotide interne (étoile) qui passe au-dessus du sinus pétreux inférieur. 1 : V1, 2 : V2, 3 : Sinus pétreux inférieur, 4 : AICA, 5 : Ganglion trijéminal, 6 : V3, 7 : Eminence arcuata, 8 : CAI, 9 : Emergence du nerf trijumeau (racine sensitive), 10 : Emergence du trijumeau (racine motrice), 11 : Tente du cervelet, 12 : Face antérieure du pont. (Source : laboratoire d’anatomie, faculté de médecine Lyon EST)

 Le complexe neurovasculaire moyen 

Il constitue la partie moyenne de l’APC. Il est formé par l’artère cérébelleuse antéro-inférieure (AICA), le paquet acousticofacial, le pont, le pédoncule cérébelleux moyen et la face pétreuse du cervelet. 13 + L’artère cérébelleuse antéro-inférieure (AICA) (figure 4) Elle nait au niveau du tronc basilaire, le plus souvent au niveau de sa moitié inférieure. A son origine, l’AICA est en rapport avec les radicelles du nerf VI puis se dirige à la partie antérolatérale du pont et traverse l’APC entre le VII et le VIII. Ce segment est en rapport avec le CAI, le récessus latéral et le plexus choroïde au niveau du foramen de Luschka. + Le nerf facial et le nerf cochléo-vestibulaire Le nerf facial, formé d’une racine motrice et d’une racine sensitive (nommée nerf intermédiaire), émerge de la partie inférieure du pont et non du sillon médullopontique. Le nerf traverse l’APC avec une direction progressivement ascendante et latérale. Le VII et le VIII cheminent dans la citerne ponto-cérébelleuse avec un feuillet arachnoïdien qui s’invagine jusqu’au fond du méat acoustique interne. En chirurgie, le VII possède une coloration très pale chez le sujet vivant en raison de la pauvreté de sa vascularisation. Celle-ci provient des branches du segment préméatique de l’AICA, le plus souvent. Les rapports vasculaires du paquet acousticofacial sont parfaitement connus. L’AICA peut décrire une boucle sous les nerfs dans 26 à 52% des cas ou entre les nerfs dans 36 à 56% des cas. Cette boucle peut pénétrer dans le MAI [68]. Au niveau de l’apex pétreux, il existe une zone anatomique libre de toute structure vasculo-nerveuse, le triangle de KAWASE. Le fraisage de cette zone permet un accès à la fosse cérébrale postérieure par un abord sus-tentoriel. Cette région est délimitée par, en avant le cavum de Meckel, en arrière la cochlée et le conduit auditif interne, latéralement le nerf grand pétreux superficiel et médialement le sinus pétreux supérieur .