Prise en charge de quelques symptômes inconfortables

D Y S P N E E

Elle constitue une gêne respiratoire qui est ce que “le patient dit qu’elle est”. On peut parler de dyspnée en l’absence de modification du rythme respiratoire.Il s’agit d’un phénomène subjectif (comme la douleur : “expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en lien avec un dommage réel ou potentiel”).Comme pour la douleur , il n’y a pas de corrélation anatomo-clinique. (L’importance des lésions et l’importance de la gêne ne se superposent pas)

L’intrication avec l’anxiété est constante

Il s’agit d’un symptôme fréquent : jusqu’à 70 % patients K

et sévère : soulagé dans moins de la moitié des cas.

Symptôme pénible pour tous (patients, famille, équipe), il fait craindre au patient et à sa famille de “mourir étouffé”.

Son évaluation en est difficile (comme pour la douleur). Les signes objectifs en faveur d’une dyspnée intense sont les suivants :

Ø FR > 30

Ø Cyanose des extrémités

Ø Sueurs

Ø Tirage

Ø Impossibilité de s’exprimer

Ø Immobilité “d’épargne”

Ø Troubles de la conscience

Il importe d’évaluer la gêne ressentie par le patient et le retentissement sur ses activités.

On sera amené à distinguer :

Ø La dyspnée asphyxiante terminale qui relève d’une sédation et la dyspnée subaigue ou chronique.

La question qui sous-tend la conduite à tenir

est de savoir si elle est réversible

è L’expérience clinique permet une première évaluation

è Au minimum : rechercher

v Une anémie

v Une infection

v Une fausse route

v Un obstacle trachéobronchique

v Un épanchement pleural

v Un pneumothorax

v Un bronchospasme

v Une embolie

v Une insuffisance cardiaque

Arguments cliniques

Les arguments biologiques contribuent à noter ces diagnostics. arguments radiologiques.Plusieurs causes sont généralement intriquées.

Les moyens d’investigation mis en œuvre doivent être proportionnés à l’état clinique du patient(pas de TDM in extremis !), pas de gazométries intempestives.Les moyens non invasifs tels qu’une oxymétrie peuvent être utilisés bien qu’ils soient susceptibles d’augmenter l’anxiété du patient.

MOYENS THERAPEUTIQUES MIS EN ŒUVRE

Spécifiques étiologiques (liste non exhaustive)

Prothèses endobronchiques si compression extrinsèque

– Laser si compression intrinsèque

– ponction pleurale

– drainage de pneumothorax

– transfusion si anémie

– traitement à visée hématologique si leucostase

– antibiothérapie ou/et antifongithérapie si infection accessible à un traitement …

– traitement de l’insuffisance cardiaque.

Non spécifiques

non médicamenteux

– Ventilation assistée “humainement” = Techniques d’aide respiratoire : accompagnement calme du rythme respiratoire

– Circulation d’air (ventilateur)

– Installation du patient en ½ assis

– Oxygénothérapie

Si hypoxie clinique et/ou oxymétrique
Sinon, ? en test (cela peut rassurer le patient).

Mais risque de sècheresse buccale et de dépendance

– Sous une forme adaptée au confort du patient : lunettes, sonde, masque à un débit adapté de soulagemente du patient.

Médicamenteux

Corticoïdes : (antioedémateux, bronchodilatateurs)

– Voie IV / SC

– 1 à 2 mg kg méthylprédnisolone par 24 h

– Voire 500 à 1500 mg/24 h si compression tumorale, pendant quelques jours. (penser à associer des antisécrétoires).

Morphine

– D’utilisation tabou pour beaucoup de soignants par peur de la dépression respiratoire. D’expérience, il n’existe pas de risque de dépression si l’on pratique une titration prudente et si l’on dispose de l’antidote(Narcan).

– Le mécanisme d’action de la Morphine à visée eupnéisante est mal connu. Elle pourrait agir par :

Diminution de la sensibilité des centres respiratoires à l’hypercapnie

et à l’hypoxie.

Diminution du travail respiratoire et de la consommation d’O2.
Diminution de la douleur et de l’anxiété.

– Elle doit être prescrite dans ce cas-là plutôt par voies IV(++) ou SC :

2,5 mg à 5 mg en titration si le patient n’est pas sous morphinique en répétant les injections en fonction de l’efficacité.
Dose de base augmentée de 30 à50% si morphine déjà en cours.
Si dyspnée très sévère : 1 à 2 mg répétés /10 min jusqu’au soulagement (soit subjectif, soit FR /2), en administrant ensuite une dose horaire = 50 % de la dose totale administrée.

Certains ont pu utiliser la morphine par voie inhalée ; des études sont en cours de réalisation pour évaluer le véritable intérêt de la morphine par cette voie.(résultats contradictoires à ce jour)

Anxiolytiques et neuroleptiques :

Ils s’avèrent quasiment systématiques en utilisant préférentiellement des produits à demi-vie courte et en respectant une fois de plus le principe de titration.

Les neuroleptiques peuvent être d’utilisation plus sûre (bonne efficacité anxiolytique du Nozinan)

v Si encombrement surajouté :

– D’abord réduire les apports !

– Diurétique éventuellement (si signes cliniques de défaillance cardiaques surajoutés ou à visée de test thérapeutique)

– Antisécrétoire = scopolamine IV – SC – TD

atropine

– Aspiration : ce geste n’est pas anodin; il est même potentiellement agressif et aggravant, avec risque de saignement, d’hypoxie, de bronchospasme. L’indication doit être pesée et les conditions de réalisation bonnes.

– Installation du patient en latéral: la position de ¾ est la plus adaptée