Engins explosifs

Les engins explosifs sont très utilisés dans les conflits actuels. Ces armes sont responsables de la majorité des lésions pénétrantes observées. Elles sont aussi l’arme préférée du terrorisme. Ils sont caractérisés par la présence d’une enveloppe métallique préfragmentée ou non. Lors de la décomposition de la charge explosive, l’hyperpression ainsi brutalement libérée va rompre l’enveloppe et entraîner la projection de très nombreux éclats sur une distance variable, en fonction de la puissance et de la nature de l’engin.

Les petites armes

Il existe cinq catégories de petites armes : les armes de poing, les armes longues rayées, les fusils de chasse, les armes semi-automatiques et les armes automatiques.
Il existe 4 types fondamentaux d’armes de poing : les pistolets, le Derringers, les revolvers, les pistolets automatiques ou à rechargement automatique.

ÉLEMENTS DE BALISTIQUE LESIONNELLE

Le comportement balistique d’un projectile en milieu hostile mou, tel que le muscle vivant est relativement bien défini à la suite des travaux de Fackler et al. [8] sur blocs de gélatine. Chaque agent vulnérant est ainsi caractérisé par :
–une onde de choc sonique transmise par l’impact et qui précède le passage du projectile, doté d’une capacité de transfert énergétique quasi nulle sans effet local ni à distance ;
–la zone d’attrition résiduelle dite zone de cavitation permanente (crushing ) faite de tissus définitivement broyés, de dimension variable, proportionnelle au pouvoir vulnérant de chaque projectile ;
–un phénomène de cavitation temporaire plus ou moins important correspondant à un refoulement tissulaire élastique bref de quelques millisecondes et très brutal (stretching W ). Ce phénomène est capable de fracturer les éléments osseux (rachis ou scapula par exemple) ou léser des organes tels que le cœur, les gros vaisseaux, le diaphragme, le foie ou la rate ;
–un effet calorique difficilement mesurable.
Des différents profils lésionnels peuvent être distingués :
–le tournoiement, correspondant à des retournements successifs du projectile responsable de cavitations temporaires, dont la taille est proportionnelle à celle du projectile. C’est le cas de tout projectile ayant perdu son aérodynamisme, tel qu’une balle ayant ricoché ;
–la bascule caractérise les balles blindées des fusils d’assaut. Après un trajet rectiligne plus ou moins long, la balle blindée bascule plus ou moins vite en fonction de ses paramètres (poids, vitesse…) sans se déformer avec une augmentation de la taille des cavités permanente et temporaire ;
–les profils lésionnels des balles non blindées (munitions des forces de l’ordre et fusils de chasse) sont de 2 types : le champignonnage et la fragmentation.
Le champignonnage correspond à des projectiles conçus pour s’écraser dès l’impact avec un tunnel d’attrition de calibre augmenté par rapport au calibre initial et une cavitation temporaire immédiate d’autant plus importante que le diamètre apparent du projectile augmente rapidement. Les lésions sont de ce fait importantes dès l’orifice d’entrée.
La fragmentation engendre de multiples éclats coupants, réalisant un véritable polycriblage interne avec une probabilité d’atteinte d’un organe vital très augmentée. Chaque éclat crée son propre tunnel d’attrition avec une vaste cavité temporaire. Cette fragmentation peut être observée également avec des projectiles à hautes vélocités qui équipent divers fusils d’assaut moderne (balle decalibre 5,56 mm du FAMAS ou du M16 par exemple).

CLASSIFICATION DES BLESSURES PAR ARMES A FEU

Les blessures par armes à feu sont soit pénétrantes soit perforantes selon que la balle ressort ou non de son objectif. Dans certains cas, comme les plaies de l’extrémité céphalique, la plaie peut être à la fois perforante et pénétrante.
Selon la distance entre la bouche de l’arme et la cible, on distingue :
–les blessures à bout touchant, lorsque la bouche de l’arme est au contact plus ou moins étroit et appuyé avec le corps. Dans ce cas, les plaies de la berge sont parcheminées et recouvertes de suies ;
–les blessures à bout portant ou à distance intermédiaire, où la bouche de l’arme est à une distance variable de la peau sans contact direct et qui se caractérise par un tatouage de poudre bien particuliers ;
–les tirs distants.

INTERET

Nous avons effectué cette étude pour les raisons suivantes:
-il semblait que le traumatisme par arme à feu était fréquent depuis la crise sociopolitique à Madagascar, pourtant, il n’existe pas actuellement chez nous des données épidémiologiques exactes.
-de plus, comme notre centre hospitalier universitaire est le lieu de prédilection de l’accueil des victimes, le principe d’approche thérapeutique devra être amélioré afin de baisser le taux de mortalité.

OBJECTIF

Ainsi, l’objectif principal de cette étude est de déterminer les aspects épidémiologiques et lésionnels des plaies par arme à feu afin d’évoquer les facteurs de risque de mortalité et d’améliorer la prise en charge.
Pour ce faire, nous allons étudier en premier lieu la méthode, suivie des résultats, puis de la discussion, avant de conclure.

Collecte des données

La collecte des données était effectuée à partir des registres et d’observations médicales qui sont retranscrits sur une fiche d’enquête, puis recueillis sur un tableau d’Excel.

Limite

Nous n’avons pas pu effectuer une étude analytique à cause du nombre des cas insuffisant.

RESULTATS

Caractéristiques de la population

Nombre des patients recrutés

Sur 759 accidents à responsabilité civile recrutés, 130 cas étaient des traumatismes par arme à feu, soit 17.12% des cas, dont 17 exclus. Au total, 113 patients étaient inclus.

Evolution annuelle de l’effectif des patients

La fréquence des violences commises par arme à feu évolue de façon croissante pendant les 4 ans de notre étude. (Fig. n°1)

Lésions organiques observées

Traumatisme abdominal

Malgré la fréquence du traumatisme abdominal dans notre série, l’atteinte des organes pleins est moins nombreuse par rapport à celle des organes creux. D’ailleurs, nous n’avons pas constaté aucune atteinte des viscères pelviens, des viscères rétroperitonéaux et vasculaires.
Une étude concernant un traumatisme abdominal par arme à feu a montré la répartition suivante: lésion grêlique : 60% en pratique civile contre 49% en guerre; lésion colique: 42% en pratique civile versus 28% en guerre; lésion hépatique: 29% en pratique civile versus 16% en période de guerre; lésion vasculaire: 25% en pratique civile versus 4% en guerre; lésion gastrique: 17% en pratique civile versus 11% en guerre; lésion rénale: 17% en pratique civile versus 8 % en guerre; lésion splénique: 7% en pratique civile versus 12% en guerre; lésion vésicale: 7% en pratique civile versus 7% en guerre; lésion rectale: 3% en pratique civile versus 8% en guerre.
Pour d’autres études, les atteintes vasculaires, hépatiques, spléniques et rénales sont les plus fréquemment rencontrées.

Traumatisme thoracique

Toutes les structures anatomiques thoraciques peuvent être lésées lors d’une blessure par arme à feu, de manière isolée ou associée entre elles ou à des lésions extra-thoraciques, principalement abdominales [27]. Le traumatisme thoracique ainsi que le traumatisme thoraco-abdominal sont rare dans notre série avec un taux de 8% pour le traumatisme thoracique et 4 % pour le traumatisme thoraco-abdominal associé. Aucune atteinte trachéo-bronchique ou cardiaque n’a pas été observée dans notre étude. Dans certaines études, les plaies thoraco-abdominales sont évaluées à 20 % [25,26].
Selon certaines études, pour l’atteinte de la paroi thoracique. Les atteintes de la paroi thoracique incluent les simples lésions de la peau et des tissus mous, les fractures de côtes mais aussi les défets pariétaux massifs comme ceux observés dans les plaies par armes de chasse ou par explosifs.
Pour l’atteinte du parenchyme pulmonaire. Les lésions du parenchyme pulmonaire présentes dans 80 % des cas, entraînent de manière constante une fuite de sang dans l’espace pleural avec constitution d’un hémothorax ou d’un hémo-pneumothorax.
Ces pneumothorax compressifs ou suffocants sont rencontrés dans 2 à 3 % des traumatismes pénétrants du thorax [30]. Des détresses respiratoires associées à un état de choc étaient observées dans notre étude probablement liées à des pneumothorax compressifs.
Pour les lésions trachéo-bronchiques et œsophagiennes. Ces lésions sont rares, quelques cas par an dans les centres de traumatologie nord-américains. Un emphysème sous cutané (15 à 40 %), un pneumothorax (16 à 60 %) ou une hémoptysie (20 %) sont observés plus rarement. Les traumatismes pénétrants de l’œsophage sont rares et souvent associés à des lésions vasculaires ou cardiaques qui sont au premier plan et en masque les signes spécifiques.

Traumatisme cardio-vasculaire

Les patients avec une plaie du cœur ne représentent que 7 à 10 % des blessés du thorax à l’hôpital, toutes armes confondues [30, 32, 33,34]. Les plaies concernent en premier lieu le ventricule droit (VD) puis le ventricule gauche (VG) puis les oreillettes [33,35]. L’atteinte du VD est de meilleur pronostic que celle du VG [36]. Les patients peuvent être asymptomatiques, présenter un tableau de choc hémorragique (69 % des cas), de tamponnade (31 %) ou être en état de mort apparente [34].
Pour l’atteinte des gros vaisseaux. L’incidencedes plaies des gros vaisseaux à l’hôpital est de 0,3 à 10 % [30,37]. Par fréquence décroissante, les vaisseaux lésés sont l’artère sous-clavière, l’aorte descendante, l’artère pulmonaire, la veine cave, les veines pulmonaires [38]. La symptomatologie est très variable allant du patient paucisymptomatique au choc hémorragique [33,39].

Traumatisme diaphragmatique

Pour l’atteinte diaphragmatique. L’atteinte diaphragmatique est présente dans 1 à 3 % des traumatismes pénétrants du thorax, sa fréquences’élève à 59 % dans les plaies de l’aire thoraco-abdominale gauche [40]. Cette lésionest rarement isolée avec atteinte des organes intra-abdominaux (foie, rate, colon) dans 17 à 39 % des cas [41]
Traumatisme cranio-encéphalique et vertebro-médullaire L’atteinte crânienne est absolument fréquente et souvent grave et létale avec décès sur l’endroit de l’accident. Pour l’atteinte du rachis.Des lésions vertébromédullaires étaient absentes dans notre étude, alors que dans certaines études, des lésions directes ou
indirectes par ébranlement, peuvent également être observées dans 5 à 16% des cas en fonction des séries [42,43]. L’atteinte du rachis dorsal est la plus fréquemment rencontrée (52 %) et touche 20% des patients avec un trajet projectilaire transmédiastinal [44,45].

Mortalité et morbidité

Taux de mortalité

Le taux de mortalité varie selon les études. L’issue de nos patients était bonne dans la moitié des cas, 31% de nos patients avaient besoin d’une réanimation en postopératoire.
Le taux global de mortalité est évalué à 10.61%.
Une étude effectuée à Marseille a évalué un taux global de mortalité à 57 %, plus élevée en cas de tentation de suicide (77 %) qu’en cas d’agression (41 %). Il en est de même pour la mortalité préhospitalière évaluée à 56% en cas de tentation de suicide et de 35 % en cas d’agression. La localisation des blessures au niveau de la face et du cou est responsable de 65 et 67 % des mortalités respectives en préhospitalier et de 29 % des décès hospitaliers pour la localisation encéphalique [1].
Une étude indienne a montré 80% de mortalité globale liée à des plaies craniocérébrales [46].
D’autres études ont montré que le taux global de mortalité préhospitalière est évalué à 32% [47,48].
Dans certaines séries, les plaies thoraco-abdominales sont associées à une mortalité élevée supérieure à 30% [18,32] versus 10-15 % pour les plaies abdomino-pelviennes [49]. Ce taux de mortalité est faible dans notre étude.
Pour d’autres auteurs, 60 à 90 % des patients avec plaie du cœur décèdent sur place ou pendant le transport [32,33]. Une étude a rapporté un cas de décès suite à une hémorragie massive associée à des lésions cardiaques et pulmonaires par blessure par arme de chasse [50].
Cette discordance entre nos résultats et ceux des autres études pourrait être expliquée par le fait que nous n’avons pas eu suffisamment de cas et que les patients porteurs de lésions graves se sont décédés sur l’endroit de l’accident à cause du manque d’urgence préhospitalière chez nous.

Facteurs de risques de mortalité

Nous avons eu 6 éléments de gravités qui constituent les facteurs de risques potentiels de mortalités et de morbidités, notamment, l’état de choc, le polytraumatisme, le saignement extériorisé, la détresse respiratoire, le bas score de Glasgow et le retard d’hospitalisation.
Selon certaines études, la mortalité est influencée par le sexe (fréquence des plaies par armes à feu et gravité plus grande chez les hommes), l’âge, avec la grande détermination du suicidant âgé qui assombrit le tableau, le calibre de l’arme et la localisation des blessures (face et cou) [1].
Une étude portée sur les plaies abdomino-pelviennes a rapporté les éléments suivants: état de choc à l’admission, score de PATI (penetrating abdominal traumatisme index)
>15 qui augmente à 20 fois la mortalité, score NOI (nombre d’organe blessé) >2, âge élevée, une longue intervention qui expose au risque infectieux postopératoire [51].
Une étude indien a aussi évoqué les facteurs de risques suivants: le bas points du score de Glasgow, les pupilles aréactives et/ou en mydriase, le retard du transport à l’hôpital, le problème pécuniaire, l’instabilité hémodynamique, la détresse respiratoire à l’admission, la coagulopathie et coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), l’hémorragie sous-arachnoïdienne diagnostiqué au scanner, l’hémorragie intraventriculaire, l’effet de masse, l’atteinte bihemispherique ou multilobaire, les fragments osseux ou projectilaires et le pneumencephale [46].
Certains auteurs ont décrit que le score de Glasgow<8, la pupille aréactive ou anisocorique, le trajet transventriculaire ou bihemispherique, constituent un mauvais pronostic, alors qu’un trajet unilobaire supratentoriel constitue un bon pronostic.
Le trajet du projectile dans une cavité normale, la persistance intracérébrale de fragments osseux ou métalliques après chirurgie et la durée des séjours trop long exposent au risque infectieux majeur.

Table des matières

INTRODUCTION
I- METHODE
I-1-Présentation de l’étude
I-2-La Population d’étude
I-3-Critère d’inclusion
I-4-Critère d’exclusion
I-5-Les variables étudiés
I-6-Collecte des données
I-7-Limite
II-RESULTATS
II-1- Caractéristiques de la population
II-1-1Nombre des patients recrutés
II-1-2-Evolution annuelle de l’effectif des patients
II-2-Aspects démographiques
II-3-Zones d’impact
II-4- diagnostic et aspects lésionnels
II-4-1-Types de lésions par atteinte organique
II-4-1-1Traumatisme de la région encéphalique et cervicale
II-4-1-2-Traumatismes thoraciques
II-4-1-3-Traumatismes abdominaux
II-4-1-4-Traumatismes des appareils locomoteurs
II-4-2-Lésions associées
II-4-2-1-Les polytraumatisés
II-4-2-2-Les lésions associées non graves
II-4-3-Eléments des gravités
II-4-4-Etiologies de l’état de choc
II-5-La prise en charge et l’issue des patients
II-5-1- Prise en charge des patients polytraumatisés
II-5-2- Prise en charge des lésions associées non graves
II-5-3- Prise en charge des patients traumatiséscranio-faciaux
II-5-4- prise en charge des patients traumatisésthoraciques
II-5-5- prise en charge des patients traumatisésabdominaux
II-5-6- prise en charge des patients traumatisésdes membres
II-6-L’issue des patients
III-DISCUSSION
III-1-Aspect épidémiologique
III-2- Diagnostic et aspects lésionnels
III-2-1-Gravités lésionnelles
III-2-2-Point d’impact et fréquence des lésions
III-2-3-Lésions organiques observées
III-3-Mortalité et morbidité
III-3-1-Taux de mortalità
III-3-2-Facteurs de risques de mortalité
III-4-Prise en charge
III-4-1-Plaie abdomino-pelvienne
III-4-2-Plaie thoracique
III-4-3-Traumatisme des membres
III-4-4-Plaie cranio-faciale
III-4-5-Plaie médullaire
III-4-6-Plaie vasculaire
SUGGESTION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIES