PRISE EN CHARGE DES URGENCES PROCTOLOGIQUES A PROPOS DE 687 CAS

Cadre et matériels pour un examen proctologique 

Un examen proctologique nécessite :  Une salle d’examen équipée d’un lit d’examen large, solide et haut avec escabeau, si possible une pièce avec toilette dans laquelle le patient pourra se déshabiller à l’abri des 4 regards et d’une poubelle à pédale ;  Des gants en latex ou en vinyle (en cas d’allergie au latex déclarée), des doigtiers, du gel lubrifiant neutre ;  Des anuscopes et des rectoscopes ;  Une source de lumière ; Autres petits matériels: lames de bistouri froides, stylets à bout mousse, ciseaux, pinces à biopsie, Punch biopsy pour biopsies cutanées, curettes, sondes cannelées, seringues de 5, 10 et 60 cc, aspirateur, xylocaïne injectable et en gel, protoxyde d’azote (Kalinox), aiguilles intradermiques et intramusculaires, desinfectants, haricots, compresses, coton tige, écouvillons et tubes pour prélèvements anaux à visé bactériologique. Figure 1: Matériels de l’examen proctologique (table d’examen avec escabeau, rectoscope, anuscope, source de lumière, pince à biopsie)

 Anamnèse 

L’anamnèse permet de recueillir les motifs de la consultation et de préciser leurs caractéristiques. Les principaux motifs de consultation sont dominés par la douleur, le saignement, la tuméfaction, le prurit, les écoulements. Il faut rechercher systématiquement des signes d’incontinence anale parfois non exprimés, un trouble du transit intestinal, d’autres signes digestifs et extradigestifs associés ainsi que les antécédents personnels et familiaux. 

 Etapes de l’examen proctologique 

Après avoir conduit l’interrogatoire, l’examen physique comporte les étapes classiques (inspection, palpation, toucher rectal parfois toucher vaginal), une anuscopie voire une rectoscopie. C’est un examen rapide et généralement indolore quand il est fait avec douceur chez un patient informé et rassuré. Lorsque l’examen proctologique est effectué de façon systématique dans le cadre d’une pathologie digestive, on commencera par l’examen de l’abdomen et des aires ganglionnaires. Lorsque la symptomatologie d’appel est anorectale, il est préférable de commencer par l’examen proctologique.

  Installation 

L’examen sera effectué en position genu-pectorale, joue posée sur la table, le dos cambré ; ce qui permet d’avoir immédiatement une meilleure vue de la région ano-périnéale. Si la position genupectorale n’est pas techniquement possible, ou si le malade ou le médecin ne sont pas à l’aise, on pourra utiliser la position en décubitus latéral gauche, tête de la table défléchie, fesses au bord de la table, cuisses fléchies, la droite plus haute que la gauche. Figure 2: Installation du patient pour l’examen proctologique (Position genu-pectorale à gauche, position en décubitus latéral gauche à droite) 

  Inspection 

On commence par regarder, en écartant les fesses avec les mains gantées, la marge anale (MA), le périnée, le sillon inter fessier et l’appareil génital. On déplissera les plis radiés de l’anus qui peuvent cacher une fissure. Des lésions dermatologiques peuvent être visibles à l’inspection ainsi qu’une tuméfaction (abcès, prolapsus, thrombose). On demandera au patient de pousser afin de rechercher un prolapsus hémorroïdaire ou un trouble de la statique pelvienne (prolapsus). 

 Palpation 

Le deuxième temps de l’examen est la palpation de la marge anale à la recherche d’une zone douloureuse, tuméfiée ou indurée. Le toucher ano-rectal apprécie la paroi du canal anal, du rectum et le tonus des sphincters de l’anus (tonus de base et à la contraction volontaire). Il permet de rechercher également une induration, un orifice interne de fistule anale et d’apprécier la prostate chez l’homme. Un toucher vaginal (TV) combiné peut être utile dans certains cas (masse antérieure d’allure extrinsèque chez la femme, suspicion de fistule ano-vaginale, etc)