Prise en charge du retard de croissance intra-utérin

Interrogatoire

Le bilan va commencer par l’interrogatoire :
*renseignements généraux : âge, parité, conduites addictives,
*antécédents familiaux : hypertension artérielle (HTA), diabète ou autres,
*antécédents personnels : HTA, diabète, lupus, néphropathie,
*antécédents gynécologiques : malformation utérine, fibromes, exposition au DES,
*antécédents obstétricaux : fausse couche spontanée (FCS), RCIU, MIU,
*déroulement de la grossesse actuelle : HTA, pré-éclampsie, diabète, néphropathie, syndrome des antiphospholipides (SAPL), grossesse multiple, conduites addictives.

Examen clinique

Pour l’examen clinique général, on surveille la pression artérielle, on va être plus attentif à la présence de signes fonctionnels d’hypertension artérielle (céphalées, phosphènes, myodysopsies, acouphènes, barre épigastrique) et d’œdèmes [141-143]. On surveille la prise de poids, les réflexes ostéo-tendineux, la bandelette urinaire. Pour l’examen obstétrical, on vérifie la présence des mouvements actifs fœtaux, on mesure la hauteur utérine, on vérifie la présentation fœtale à la palpation abdominale.

Examens complémentaires 

Des examens complémentaires sont mis en place :

◆ Une échographie de référence afin de confirmer le diagnostic de RCIU (mesure des biométries), de rechercher une éventuelle malformation fœtale, des signes vasculaires (anomalies placentaires, oligoamnios, mesure des Doppler),

◆ Un bilan sanguin maternel général (numération formule sanguine, plaquettes, Bilan hépatique), associé, en fonction du contexte, à un bilan plus spécifique à la recherche d’une anémie fœtale (test de Kleihauer, recherche d’agglutinines irrégulières), de thrombophilie constitutionnelle (protéine C et S, antithrombine III, facteur II et V leiden) ou acquise (ACC, ACL) pouvant être associée à une maladie de système, d’infection (rubéole, toxoplasmose, CMV, parvovirus B 19), protéinurie, examen cytobactériologique des urines [174].

◆ Une ponction de liquide amniotique afin de réaliser un caryotype, une recherche de CMV par PCR, une extraction d’ADN, une recherche de maladie métabolique. Leur prise en charge va dépendre du contexte, du terme (corticothérapie prénatale), de la date de survenue du RCIU, des antécédents maternels (traitement préventif par aspirine), de la présence ou non d’une pathologie maternelle, des données échographiques (biométries, EPF, quantité de liquide amniotique, doppler, vitalité fœtale), du RCF, de la VCT, de l’environnement pédiatrique, de l’information parentale. Toute attitude systématique est rejetée, la décision d’extraction fœtale se prend au cas par cas. Le problème qui se pose est le meilleur moment pour décider d’une extraction fœtale, d’autant plus qu’il se pose à des termes où il faut évaluer les bénéfices de poursuivre la grossesse et les risques de complications liées à une prématurité induite.

Moyens de surveillance

L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal

L’analyse du RCF reste actuellement la méthode de référence pour la décision d’extraction fœtale ; Il permet l’analyse de la fréquence de base, la variabilité, les décélérations, les accélérations et la réactivité en rapport avec les mouvements fœtaux. Avec l’installation du RCIU la souffrance fœtale chronique s’installe progressivement, on observe alors successivement une disparition des accélérations puis au stade terminal un tracé plat [171-133]. La présence d’accélérations permet d’exclure l’existence d’acidose [171]. La VCT est une analyse informatisée du RCF qui n’est pas visible à l’œil nu. Elle consiste à calculer la fréquence cardiaque fœtale moyenne en battements par minute (bpm). Elle calcule une moyenne des intervalles entre les battements les plus hauts et les plus bas sur une période de 3,75 secondes.

L’analyse donne ainsi une moyenne globale toutes les minutes. Elle est significative en fonction de l’âge gestationnel entre 25 SA et 34 SA [26] et prend en compte aussi les mouvements actifs fœtaux. Le RCF et la VCT sont des examens simples, non invasifs et s’interprètent dans un contexte en tenant compte des tracés antérieurs. L’apparition d’une souffrance fœtale est toujours précédée d’une altération des résistances vasculaires, raison pour laquelle la vélocimétrie Doppler a une valeur pronostique en cas d’hypoxie .

Le score biophysique de Manning

Score développé pour apprécier le bien être fœtal, combinant les informations données par l’échographie et celle données par le RCF [12-118-119] sur une période d’au moins 30 minutes, on recherche 5 paramètres qui seront chacun cotés de 0à2 selon qu’ils sont absents ou présents. Ces paramètres sont liquide amniotique, la présence de mouvements actifs fœtaux(MAF), et mouvements respiratoires, le tonus fœtal et la réactivité à l’ERCF.

La vélocimétrie Doppler

L’échographie Doppler offre une méthode non invasive pour évaluer l’hémodynamique fœtale. L’exploration cardio-circulatoire fœtale comprend les circulations utérine, ombilicale et cérébrale. L’appareil utilisé doit être un échographe bidimensionnel combiné à un appareil doppler pulsé et à un analyseur spectral. L’étude des circulations permet de distinguer une souffrance fœtale d’une malformation cardiaque fœtale en mettant en évidence les anomalies fonctionnelles [169]. Les vitesses systoliques dépendent surtout de la force de contraction myocardique et les vitesses diastoliques des résistances hémodynamiques.