Protocoles à base d’anthracyclines et du protocole
CMF dans la chimiothérapie néo adjuvante des cancers du sein
DIAGNOSTIC DU CANCER DU SEIN
Les arguments présomptifs
Circonstances de découverte
Le cancer du sein peut être découvert devant différentes situations. Systématique par un praticien ou à l’autopalpation d’une masse ou d’un nodule (mode de révélation le plus fréquent). Devant des signes de la maladie tels qu’une mastodynie, des modifications tégumentaires, un écoulement mamelonnaire à fortiori sanglant, une adénopathie axillaire ou des anomalies du mamelon ou de l’aréole Fortuite au cours d’une mammographie de dépistage Devant des signes de complications métastatiques ganglionnaires, osseuses ou viscérales. B. Les signes cliniques L’examen physique doit être méthodique, bilatéral, comparatif et symétrique chez une patiente dévêtue jusqu’à la ceinture sous un bon éclairage à jour frisant.
Inspection
L’inspection appréciera la morphologie des seins, leur volume, leur symétrie. Elle recherchera des modifications tégumentaires à type de rétraction cutanée, d’ombilication, de rougeur, d’un aspect de peau d’orange, de lésion eczématiforme, d’ulcération ou de suppuration. Enfin, l’inspection peut mettre en évidence d’autres signes comme des ecchymoses, une circulation veineuse collatérale, la saillie de volumineuses adénopathies axillaires ou sus-claviculaires, l’existence de nodules de perméation cutanée.
Palpation
Des seins La palpation est faite de façon méthodique et comparative du centre vers la périphérie, quadrant par quadrant, y compris la région mamelonnaire et la région paramammaire. La totalité du sein doit être explorée et les résultats consignés sur un schéma daté. Elle recherchera : une masse dont on précisera les caractères tels que le siège, le nombre, la taille, les contours, la consistance mais également la mobilité de la tumeur • par rapport à la peau : en mobilisant la peau en regard de la masse. • par rapport au muscle grand pectoral : par la manœuvre de Tillaux qui consiste à contracter le muscle grand pectoral grâce à une adduction contrariée du bras de la patiente. Si la tumeur suit les mouvements du muscle, elle est adhérente. • Par rapport au mamelon Un écoulement mamelonnaire par la stimulation et la pression de la glande puis par l’expression du mamelon. Des aires ganglionnaires L’examen des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires doit être systématique, quels que soient les résultats de l’exploration du sein. Il permettra d’apprécier le nombre, la consistance, la taille, la mobilité, sensibilité et le siège des adénopathies perçues [81, 82, 88]. II.1.2. Examens paracliniques L’imagerie intervient aux différentes étapes de la prise en charge d’un cancer du sein depuis la détection, la caractérisation par les prélèvements percutanés, le repérage préopératoire et le suivi pendant et après le traitement [22].
La mammographie
La mammographie est le meilleur examen d’imagerie du sein. Cependant, ses performances dépendent de la densité mammaire. Elle est bilatérale avec des clichés de face de profil et des prolongements axillaires. L’image caractéristique de cancer du sein est une opacité mal limitée, dense, hétérogène, à contours flous, irréguliers, spiculés, faisant parler d’image stellaire (figure 10A). Elle est de taille inférieure à la masse palpée en raison de la présence d’un œdème péri-tumoral (halo clair). Les autres images suspectes sont : – des calcifications ou des microcalcifications irrégulières, en amas, de type vermiculaire ou diffus (figure 10B); – une rupture de l’architecture glandulaire ; – une asymétrie de densité entre les deux seins. Les images mammographiques sont classées en 6 catégories en fonction du degré de suspicion, selon la classification de l’American College of Radiology (ACR) .
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I. GENERALITES
I.1. EMBRYOLOGIE DU SEIN
I.2. ANATOMIE DU SEIN
I.2.1. Anatomie descriptive
I.2.2. Rapports et fixité
I.2.3. Vascularisation-Innervation
I.3. PHYSIOLOGIE DU SEIN
I.3.1. L’influence du cycle menstrue
I.3.2. L’influence de la grossesse
I.3.3. L’influence de l’arrêt de la lactation
I.3.4. L’involution post-ménopausique
I.4. HISTOLOGIE DU SEIN
I.4.1. Le lobule
I.4.2. Le canal excréteur
I.5. ANATOMIE PATHOLOGIQUE DES CANCERS DU SEIN
I.5.1. Types histologiques des cancers du sein
I.5.2. Histoire naturelle du cancer du sein
I.6. EPIDEMIOLOGIE DES CANCERS DU SEIN
I.6.1. Epidémiologie descriptive
I.6.1.1. Situation mondiale
I.6.1.2. Situation en Afrique
I.6.1.3. Situation au Sénégal
I.6.2. Epidémiologie analytique
I.6.2.1. Facteurs de risque constitutionnels
I.6.2.2. Facteurs hormonaux d’hyperœstrogènie
I.6.2.3. Facteurs environnementaux
I.6.3. Epidémiologie interventionnelle : Prévention
I.6.3.1. L’Auto-examen des seins
I.6.3.2. Examen clinique
I.6.3.3. Mammographie
I.6.3.4. Schémas de prévention
II. DIAGNOSTIC DU CANCER DU SEIN
II.1. Les arguments présomptifs
II.1.1.Clinique
II.1.2.Examens paracliniques
II.2. Les arguments de certitude
II.2.1.Examens anatomo-pathologiques
II.2.1.1.Les Techniques de prélèvements des lésions
II.2.1.2.Le compte rendu histologique
II.3. Diagnostic d’extension
II.3.1.Extension locorégionale
II.3.2.Extension à distance
II.4. Classification et pronostic des cancers du sein
II.4.1.La classification clinique TNM
II.4.2.Le regroupement par stades
II.4.3.Facteurs pronostiques des carcinomes mammaires
II.4.3.1.Facteurs cliniques
II.4.3.2.Facteurs histopathologiques
II.4.3.3.Les facteurs biologiques
Autres facteurs pronostiques
II.5. Bilan pré-thérapeutique
II.5.1.Bilan clinique
II.5.2.Bilan biologique et biochimique
II.5.3.Bilan cardiaque
III.TRAITEMENT
III.1. BUTS
III.2. MOYENS ET METHODES
III.2.1. Moyens médicaux
III.2.1.1.Chimiothérapie
III.2.1.1.1.Rappel du cycle cellulaire
III.2.1.1.2.Les drogues
III.2.1.1.3Les protocoles
III.2.1.1.4.Types de chimiothérapie
III.2.1.1.4.1.Chimiothérapie adjuvante
III.2.1.1.4.2.Chimiothérapie palliative
III.2.1.1.4.3.Chimiothérapie néo-adjuvante
III.2.1.4.3.1.Historique
III.2.1.4.3.2.Principe et indication de la chimiothérapie néoadjuvante
III.2.1.4.3.3.Preuves expérimentales
III.2.1.4.3.4.Limites de la chimiothérapie néoadjuvante
III.2.1.4.3.5.Les protocoles
III.2.1.4.3.6. .Critères d’évaluation de la réponse à la chimiothérapie
III.2.1.2.Hormonothérapie
III.2.1.2.1.Types d’hormonothérapies
III.2.1.3.Les thérapies ciblées
III.2.1.4.Traitements adjuvants non spécifiques
III.2.2. La chirurgie
III.2.2.1.Types de chirurgie
III.2.2.1.1.Chirurgie conservatrice
III.2.2.1.2.Chirurgies radicales
III.2.2.1.3.Chirurgie des aires ganglionnaires
III.2.2.1.4.Reconstruction mammaire : oncoplastie
III.2.2.2.Complications de la chirurgie
III.2.3. Radiothérapie
III.2.3.1.Doses et fractionnement
III.2.3.2.Les volumes cibles
III.2.3.3.Complications et séquelles
III.3. Indications
III.3.1. Tumeurs in situ
III.3.1.1.Carcinome canalaire in situ
III.3.1.2.Carcinome lobulaire in situ
III.3.2. Tumeurs Stades I – II dites « opérables d’emblée»
III.3.3. Tumeurs « localement avancées » : Stade III
III.3.4. Cancers du sein métastatiques : Stade IV
III.3.4.1.Traitement systémique
III.3.4.2.Traitement des métastases
III.4. Séquences thérapeutiques
III.5. La surveillance après traitement
III.6. Résultats
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. MATERIEL ET METHODE
I.1. Cadre d’étude
I.2. Objectifs de l’étude
I.3. Population cible
I.3.1. Critères d’inclusion
I.3.2. Critères de non inclusion
I.4. Paramètres étudiés
I.4.1. Données épidémiologiques
I.4.2. Données diagnostiques
I.4.3. Données thérapeutiques
I.4.4. Evolution
I.5. Recueil et analyses des donnée
I.6. Les limites méthodologiques
II. RESULTATS
II.1. Résultats épidémiologiques
II.1.1.Effectif de la population étudiée
II.1.2 Sexe
II.1.3.Age
II.1.4.Antécédent gynéco-obstétricaux
II.1.4.1.Statut gestationnel
II.1.4.2.Parité
II.1.4.3.Statut ménopausique
II.2. Données diagnostiques
II.2.1.Données cliniques
II.2.1.1.Taille tumorale
II.2.1.2.Adénopathie
II.2.2.Les données paracliniques à visée diagnostique
II.2.2.1.Les données cytologiques
II.2.2.2.Les données histologiques
II.2.2.3.Les données immunohistochimiques
II.2.2.4.Bilan d’extension
II.2.2.5.Classification TNM
II.3. Résultats thérapeutique
II.3.1. Chimiothérapie néo-adjuvante
II.3.1.1.Choix du protocole de chimiothérapie
II.3.1.2.Réponse clinique de la chimiothérapie préopératoire
II.3.2. Chirurgie
II.3.2.1.Type de chirurgie mammaire
II.3.2.2.Etude de la pièce opératoire
II.3.3. Chimiothérapie adjuvante
II.3.4. Radiothérapie
II.3.5. Hormonothérapie
II.4. EVOLUTION ET SUIVI
II.4.1. Evolution
II.4.1.1.Récidives
II.4.1.2.Métastases métachrones
II.4.2. Suivi
III. DISCUSSION
III.1. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
III.1.1. Sex-ratio
III.1.2. L’âge des patients au diagnostic
III.1.3. Statuts gynéco-obstétricaux
III.1.3.1.Le statut gestationnel
III.1.3.2.La parité
III.1.3.3.La ménopause
III.2. ASPECTS DIAGNOSTIQUES
III.2.1. Les données tumorale
III.2.2. Anatomie-pathologique
III.2.3. Données immunohistochimiques
III.3. LES ASPECTS THERAPEUTIQUES
III.3.1. La chimiothérapie néoadjuvante
III.3.1.1.Le choix du protocole
III.3.1.2.Les réponses selon le protocole de chimiothérapie néo-adjuvante
III.3.2. La chirurgie
III.3.3. La chimiothérapie adjuvante
III.3.4. La radiothérapie adjuvante
III.3.5. L’hormonothérapie
III.3.6. Les thérapies ciblées
III.4. LA SURVIE GLOBALE ET LA SURVIE SANS MALADIE
CONCLUSION
REFERENCES
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