Relation entre les taux IgG anti-MSPs

Formes graves du paludisme

De toutes les espèces de Plasmodium pouvant infecter l’homme, P. falciparum est le plus pathogène, entraînant la majorité des cas mortels à travers le monde. Chez les personnes vivant dans des zones d’endémie palustre et constamment exposées aux infections palustres, la majorité des cas d’infections restent asymptomatiques. Ainsi seule une minorité des cas évolue vers le paludisme et très peu d’entre eux deviennent graves (44). Il existe plusieurs formes graves du paludisme à P. falciparum. L’anémie sévère et le neuropaludisme sont les complications majeures du paludisme à P. falciparum(45-47).L’incidence de ces pathologies graves est liée à l’âge des sujets et au niveau d’endémicité palustre. 

Anémie palustre

L’anémie est constante mais rarement importante. Elle a cependant tendance à s’aggraver durant l’évolution, du fait de l’hémolyse persistante et de la fragilisation des hématies(48). Une anémie grave avec état de choc et insuffisance rénale aiguë doivent faire rechercher une hémolyse aiguë intravasculaire, réalisant la classique fièvre bilieuse hémoglobinurique qui n’est pas à proprement parler une forme clinique de paludisme grave mais une réaction de type immunoallergique chez des sujets prenant une prophylaxie irrégulière par la quinine et chez lesquels la quinine est formellement contreindiquée. Des hémolyses aiguës ont également été décrites avec l’halofantrine(49). L’anémie grave constitue l’une des plus fréquente formes graves du paludisme chez l’enfant(50). Dans les régions hyper-endémiques, elle se retrouve surtout chez les enfants et demeure plus fréquente que l’accès cérébral . Les signes évocateurs comprennent une pâleur importante des muqueuses en particulier de la langue, des paumes des mains et des plantes des pieds (53). IV.2.2 Neuropaludisme Le neuropaludisme, l’une des plus sérieuses complications de l’infection à Plasmodium falciparum, seule espèce plasmodiale capable de le provoquer (54, 55). Il est caractérisé par la séquestration d’hématies parasitées (HP) au sein des microvaisseaux cérébraux(56).Il survient brutalement chez le sujet non-immun, ou après des accès simples. Il est parfois décrit une phase de pré-perniciosité avec augmentation du syndrome algique et apparition de troubles neuropsychiques(57). La gravité du paludisme est intimement liée à l’hypoxie cellulaire des organes vitaux ayant une microvascularisation terminale et, en premier lieu, du cerveau et du rein(58).Le terme neuropaludisme (accès pernicieux) regroupe toutes les manifestations neurologiques conséquence de l’atteinte cérébrale au cours de l’accès palustre : troubles de la conscience, prostration et convulsions(22). C’est un syndrome fréquemment mortel même si les soins médicaux sont administrés dans de très bonnes conditions et le taux de létalité est de l’ordre de 15 à 30% (59, 60). Chez les survivants, certains séquelles neurologiques existeraient dans plus de 10% des cas surtout chez les enfants africains (55, 61) mais, la fréquence de ces séquelles est controversée (62).Ce qui montre que cette complication résulte d’un processus pathologique complexe avec des signes cliniques (Tableau I) et biologiques (Tableau II).

Physiopathologie des formes palustres graves

Malgré de nombreux travaux expérimentaux, la physiopathologie du paludisme n’est pas encore parfaitement élucidée. Cela s’explique par son caractère complexe et plurifactoriel. Les principaux mécanismes impliquent l’hôte et le parasite dans des interactions nombreuses et souvent synergiques. Les principaux mécanismes impliqués sont la séquestration des hématies parasitées, les cytokines pro-inflammatoires et les mécanismes immunitaires (64). La séquestration des hématies parasitées au sein des capillaires cérébraux est le mécanisme prépondérant du neuropaludisme. Elle résulterait de phénomènes comme la cytoadhérence, la formation de rosettes, la formation d’amas plaquettaireset l’auto agglutination. La cytoadhérence correspond à l’adhérence des hématies infectées aux cellules endothéliales des vaisseaux 25 sanguins. Ces mêmes hématies infectées peuvent aussi se fixer soit sur des globules rouges non parasités conduisant à la formation de rosettes ou rosetting, soit sur des plaquettes via les récepteurs CD36 ou la P-sélectine conduit à la formation d’amas plaquettaires (clumps). L’auto-agglutination correspond à l’adhérence entre plusieurs hématies parasitées, phénomène secondaire et probablement favorisé par les plaquettes (64, 65). Les rosettes comme les amas plaquettaires ne sont pas retrouvés dans la circulation sanguine et restent donc séquestrés (65, 66). Ce phénomène de séquestration va entrainer une altération du flux aggravé (figure 5) par la réduction de la déformabilité des hématies parasitées(67). Figure 5: Principaux mécanismes physiopathologiques du neuropaludisme(65) Ces globules rouges parasités qui sont séquestrés, progressent dans le cycle parasitaire, mais aussi pour produire et stimuler une variété de molécules bioactives qui participent au processus pathologique (64). Cette séquestration n’explique pas à elle seule la physiopathologie du neuropaludisme, mais elle est étroitement associée à la réponse immunitaire (68). 26 Dans cette physiopathologie, de nombreuses d’études impliquent la GPI qui constitue l’une des principales toxines de P. falciparum. Elle induit l’expression de nombreux gènes impliqués dans la survenue du paludisme. Il s’agit de gènes codant pour les cytokines pro-inflammatoires, comme le TNF-α, IL-1 et différentes molécules d’adhésion exprimées à la surface de l’endothélium vasculaire(69). Ce dernier mécanisme illustre bien la synergie entre réaction humorale et cytoadhérence(70). Le rôle des cytokines dans la pathogénie n’est pas connu avec précision. Le TNF-αa été la cytokine pro-inflammatoire la plus étudiée dans ce phénomène. Sa sécrétion essentiellement assurée par les macrophages activés et elle serait secondaire à la rupture paroxystique des schizontes qui libèrent les mérozoïtes, expliquant ainsi lesimportantes variations des taux circulants de cette cytokine. Le TNF-α est surexprimé près des zones de séquestration intense; il augmente l’expression d’ICAM-1 à la surface des cellules endothéliales, favorisant ainsi la cytoadhésion des hématies parasitées (71). Au stade précoce de la maladie, le TNF-α pourrait jouer un rôle protecteur, alors qu’il jouerait le rôle inverse au stade tardif (72). Il est aussi impliqué dans la régulation de la transmission sympathique ; il stimule la synthèse de l’oxyde nitrique (NO), et pourrait participer ainsi aux symptômes du neuropaludisme(64, 73).Les macrophages peuvent aussi être activés directement par le GPI. Ils produisent alors plus de chimiokines, ce qui amplifie l’infiltration cellulaire, la séquestration des globules rouges parasités et le relargage de microparticules. C’est seulement après plusieurs cycles que les lymphocytes T entrent en jeu, libérant à leur tour des cytokines et des chimiokines pouvant être responsables de lésions.