Réponse anticorps contre les antigènes
variables de surface de Plasmodium falciparum

Epidémiologie du paludisme 

Agents pathogènes 

Quatre espèces plasmodiales sont couramment reconnues pathogènes chez l’homme : P. falciparum, P. vivax, P. ovale et P. malariae, auxquelles on ajoute désormais P. knowlesi, espèce zoonotique du singe responsable d’un nombre important d’infections humaines en Asie du Sud-Est, mais l’espèce P. falciparum est à la fois la plus fréquemment rencontrée (90% des cas en Afrique, 50% en Asie et en Amérique) et est responsable de la forme grave du paludisme. Le vecteur responsable de la transmission est la femelle d’un moustique, l’anophèle.

Morphologie générale 

Les parasites prennent des formes différentes selon leur stade du cycle évolutif. Les sporozoïtes sont les formes infestantes dans l’hépatocyte tandis que les mérozoïtes sont les formes libres infestantes dans les globules rouges. Les trophozoïtes et schizontes constituent les formes intracellulaires du parasite et c’est habituellement à ce stade que le diagnostic biologique du paludisme est posé. L’ookinète est un œuf mobile retrouvé chez le vecteur. 

Cycle évolutif du parasite 

Lors de la piqûre , les sporozoïtes de Plasmodium contenus dans les glandes salivaires du moustique sont injectés dans le derme puis gagnent la circulation sanguine. En quelques minutes, ces sporozoïtes atteignent le foie. Il s’y produit une première reproduction asexuée dans les hépatocytes (schizogonie préérythrocytaire), qui libère des dizaines de milliers de mérozoïtes. Le cycle du parasite (Fig. 1) devient ensuite érythrocytaire, avec envahissement des hématies par les mérozoïtes, qui se transforment en trophozoïtes. Puis à l’occasion de leur évolution en schizonte, une nouvelle reproduction asexuée a lieu, aboutissant à l’éclatement des hématies parasitées et à la libération de nouveaux mérozoïtes aptes à parasiter de nouveaux globules rouges (schizogonie érythrocytaire). Lors de la maturation de P. falciparum, la surface des érythrocytes émet des protubérances appelées knobs. Ces protubérances contiennent des antigènes parasitaires appelés VSA (Variable Surface Antigen). PfEMPl (P. falciparum erythrocyte membrane protein) est le principal antigène des hématies parasitées . Les ligands parasitaires adhèrent à divers récepteurs endothéliaux comme le CD36 qui est exprimé à l’état basal, l’ICAM-l (Inter Cellular Adhesion Moleculel) qui est inductible, le PECAM-l (Platelet endothelial cell adhesion 4 moleculel), le CD, le VCAM-l (Vascular cell adhesion moleculel), les sélectines E et P, la CSA (Chondroïtine Sulfate A), l’acide hyaluronique et la thrombospondine [36]. Les hématies contenant des parasites matures et qui expriment les knobs à leur surface échapperont au filtrage réalisé par la rate en adhérant à l’endothélium et poursuivront leur développement. Cependant, il est fréquent d’observer des hématies séquestrées présentant des formes en anneau qui n’expriment pas les knobs . Chez P. falciparum, un cycle érythrocytaire dure environ 2 jours, et la répétition des cycles aboutit à l’augmentation du nombre de globules rouges parasités et à l’apparition de signes cliniques. Après plusieurs cycles, certains trophozoïtes vont évoluer en gamétocytes mâles ou femelles qui ne pourront continuer leur développement que chez le moustique. A l’occasion d’une piqûre chez un sujet parasité, l’anophèle ingère les différentes formes du parasite. Les gamétocytes se transforment en gamètes mâles et femelles qui se fécondent dans l’estomac du moustique. Cette reproduction sexuée donne alors naissance à un zygote. Le zygote évolue ensuite rapidement en ookinète qui traverse l’estomac de l’anophèle pour gagner l’hémolymphe et s’y transformer en oocyste. Ce dernier produit alors une très grande quantité de sporozoïtes qui migrent vers les glandes salivaires, à partir desquelles ils sont prêts à être injectés à l’homme à l’occasion d’une nouvelle piqûre.

Répartition géographique 

Le paludisme est essentiellement retrouvé dans les zones intertropicales, sur toute l’étendue de l’Afrique Subsaharienne et à une moindre extension l’Afrique australe, l’Asie du Sud-est, les iles du Pacifique, l’Inde et l’Amérique centrale et du Sud (Fig. 2). P. falciparum est l’espèce prédominante dans les pays endémiques à l’exception de l’Inde et de l’Amérique du Sud où P. vivax est plus fréquent. P. ovale est essentiellement retrouvé en Afrique de l’Ouest

Classification de l’endémie palustre 

L’endémie palustre est estimée par la prévalence, qui correspond à la proportion de sujets porteurs de Plasmodium dans un site donné, à une date donnée, et dans une classe d’âge donnée. Cette prévalence a longtemps été mesurée par l’indice splénique (IS), c’est à dire le pourcentage d’individus d’une même classe d’âge, classiquement les enfants de 2 à10 ans, présentant une splénomégalie palpable. Cette mesure étant subjective et peu spécifique, on utilise actuellement l’indice parasitologique (IP), c’est à dire le pourcentage d’individus d’une même classe d’âge, habituellement les enfants de 2 à 10 ans, présentant une parasitémie positive. La mesure dépend de la méthode d’examen utilisée (goutte épaisse, frottis mince, QBC Malaria Test®, biologie moléculaire (PCR)…), et la goutte épaisse reste la méthode de référence. Une classification des zones d’endémie basée sur l’IP chez les enfants de 2 à 9 ans a été proposée dans les années 50 par Metselaar et Van Thiel [37], définissant les zones holoendémiques (IP toujours > 75% chez les enfants de 1 an, avec forte mortalité infantile et diminution de la densité parasitaire avec l’âge), les zones hyperendémiques (IP toujours > 50%), les zones méso-endémiques (IP de 11% à 50%), et les zones hypoendémiques et épidémiques (IP < 10% mais pouvant augmenter à certaines saisons et lors des épidémies) (Fig. 2). Cette classification présente cependant un intérêt limité puisque, basée sur la seule prévalence, elle ne prend en compte ni le développement de la prémunition avec l’âge, qui s’accompagne d’une réduction du pourcentage des porteurs de parasites et des malades, ni la composante vectorielle et la transmission .