SYNDROME HYBRIDE PARALYSIE SUPRANUCLEAIRE PROGRESSIVE CORTICO-BASALE

EPIDEMIOLOGIE 

La PSP débute habituellement après 50 ans. Le pic de début de la maladie se situe entre 65 et 70 ans, et aucun cas n’a été rapporté avant 40 ans [3]. Elle affecterait les hommes plus fréquemment que les femmes. Ils seraient diagnostiqués plus tard et meurent plus tôt. Les raisons possibles de cette différence entre les 2 sexes restent floues [8 ; 9]. Les premiers rapports donnaient une incidence et une prévalence très faibles. Les études plus récentes ont donné lieu à des estimations beaucoup plus élevées (Tableau 1) en raison d’une meilleure méthodologie de recherche de cas et une meilleure connaissance de la pathologie. Tableau 1 [8] : Estimations des taux de prévalence et d’incidence de la PSP dans le passé et dans le présent. 1976 – 1990 1999 – 2001 Prévalence 1.39/100000hbts 6.4/100000hbts Incidence 0.3-0.4/100000 personnes/an La PSP représente 5 à 6% des syndromes parkinsoniens [1]. L’application de cette proportion à la population française, laisse penser qu’il y aurait environ 8000 personnes touchées en France [1]. Elle affecte au moins 3000 patients vivant dans tout le Royaume-Uni, mais on pense que le vrai chiffre est plus proche de 10000, un écart pensé être causé par l’absence ou le retard de diagnostic [10]. En effet, plus de 25% des patients ne sont jamais diagnostiqués [8]. Les publications africaines sont rares : six cas ont été rapportés dans une étude menée de 1983 à 1986 en Lybie [5], un cas en 1993 au Nigeria [6], six cas en Tunisie sur une période de 11 ans [7]. Les affections neurodégénératives caractérisées par une agrégation de la protéine tau, anormalement phosphorylée, ont été regroupées sous le terme de «tauopathie». La protéine tau appartient à la famille des protéines associées aux microtubules et est exprimée principalement dans les neurones, et à un moindre degré dans d’autres tissus non neuronaux. Cette protéine est impliquée dans la stabilisation et l’assemblage des microtubules. Figure 1 : Mécanisme étiopathogénique de la PSP.

 ETIOPATHOGENIE 

Conséquence de l’inflammation : Mort cellulaire Perte de neurotransmetteur Agrégation de filaments denses Facteur génétique (haplotype H1) Facteurs environnementaux Réactions de protéines Tau Anomalies mitochondriales Stress oxydatif Anomalies du transport axonal 6 Traditionnellement, la PSP se distingue des autres tauopathies primaires par la distribution topographique et le type des lésions histologiques. Toutefois, au cours des dernières années, il a été montré que la distribution topographique des lésions de la PSP pouvait grandement varier. Ce qui explique l’existence de différentes formes cliniques de la maladie [4]. La cause de la PSP est inconnue, mais il est supposé que des facteurs génétiques et/ou environnementaux contribuent à l’expression de la maladie. 1. Génétique La PSP est associée à deux formes spécifiques du gène de la protéine tau : les haplotypes H1 et A0. L’haplotype A0 a été identifié chez 98 % des cas de PSP étudiés et représente actuellement le marqueur le plus sensible et le plus spécifique de la maladie. Il est aussi retrouvé chez 33% des témoins [2]. Le Génotype H1/H1 est présent chez 90% des patients, mais aussi chez 60% des sujets caucasiens sains. Il est également associé au phénotype de la DCB. Il est difficile de savoir si l’héritage du génotype H1/H1 ou A0/A0 représente une prédisposition de développer la PSP ou si une mutation relativement rare avec une faible pénétrance pourrait contribuer à l’agrégation anormale de la protéine tau ou que d’autres facteurs génétiques ou environnementaux interviennent dans la pathogénie de la maladie [2 ; 8]. L’association de cette affection à des marqueurs génétiques dans le locus 17q21 et le rapport de cas familiaux laissent suggérer une agrégation familiale. Les études de liaison dans une grande famille espagnole avec une PSP de forme « classique » de transmission autosomique dominante ont mis en évidence un gène candidat sur le locus 1q31.1. Des mutations des gènes LRRK2 (Leucine Rich Repeat Kinase 2) et PARK2 (gène impliqué dans des formes familiales de maladie de Parkinson), ainsi que de MAPT (microtubule- associated protein tau) peuvent donner un syndrome parkinsonien ressemblant à un phénotype de PSP [3]. 7 Outre la forme clinique habituelle de la PSP, appelée par certains «Syndrome de Richardson [SR]» correspondant à la description neuropathologique usuelle, d’autres formes cliniques de PSP, authentifiées par l’étude post mortem, ont été récemment décrites. Ces formes diffèrent du SR par la clinique, mais aussi par la distribution topographique et l’importance des lésions neuropathologiques. Ainsi, le syndrome clinique est directement influencé par l’importance des lésions dans un certain nombre de régions clés. Les formes cliniques non traditionnelles décrites récemment sont : la forme dite PSP-Parkinson (PSP-P) dans laquelle prédomine le syndrome parkinsonien, la forme dite d’akinésie pure avec enrayages cinétiques (pure akinesia with freezing of gait [PAFG]), une forme de type DCB (PSP-DCB) et une forme d’aphasie primaire non fluente (APNF) .

Syndrome de Richardson 

Il s’agit de la forme classique de PSP, caractérisée par des troubles de la marche et de l’équilibre avec des chutes précoces et fréquentes, en particulier vers l’arrière, une rigidité à prédominance axiale. Les symptômes oculaires peuvent être au début, non spécifiques comme une vision floue, une photophobie ou un blépharospasme, une poursuite oculaire saccadée, un ralentissement des saccades verticales, ou des difficultés d’accommodation. La paralysie supranucléaire du regard peut ne se développer que plusieurs années après. D’autres signes peuvent être associés comme des troubles de l’élocution et de la déglutition. Une hyperactivité des muscles frontaux, une rétraction des paupières et un éclat du regard, contribuent à l’expression faciale de surprise des patients PSP. À l’inverse, une dystonie focale du procerus donne aux patients cette expression d’inquiétude. Plus de la moitié développent une modification de leur personnalité et des troubles cognitifs dans les deux premières années. Dans le SR, la majorité des signes cliniques apparait assez précocement dans l’évolution, et le diagnostic peut être porté dans les deux premières années qui suivent le début des symptômes. L’évolution est progressive et la plupart des patients deviennent dépendants dans les trois à quatre ans qui suivent le diagnostic. La parole devient inintelligible, l’instabilité posturale conduit aux chutes à répétition et le patient devient dépendant du fauteuil roulant. La moyenne de survie est de cinq à huit ans après le début des symptômes. Les principales causes de décès sont les pneumopathies de déglutition, l’embolie pulmonaire ou une détresse respiratoire d’origine centrale.

Paralysie supranucléaire progressive – parkinsonisme (PSP-P)

 Les séries post mortem permettent d’identifier des patients présentant un syndrome parkinsonien au premier plan et porteurs des stigmates histologiques caractéristiques de la PSP. Ces patients ont une sensibilité non négligeable au traitement par la L-dopa, au moins à l’initiation du traitement (même si l’effet s’épuise avec le temps) [4]. Néanmoins, à la différence de la MPI, la rigidité axiale et l’instabilité posturale sont marquées et précoces. Une étude récente montre que trois types de signes, lorsqu’ils sont présents, évoquent plutôt la MPI que la PSP-P : il s’agit des hallucinations visuelles, des dyskinésies dopa-induites et de l’apparition (tardive) d’une hypotension orthostatique . Du fait d’un chevauchement de la topographie des lésions, souvent après quelques années, des signes appartenant à la forme traditionnelle de PSP apparaissent et permettent d’évoquer plus clairement le diagnostic de PSP. Pour ces patients, l’espérance de vie apparait supérieure de trois ans à celle de la forme de PSP traditionnelle 

 Akinésie et freezing de la marche (pure akinesia and freezing of gait [PAFG]) 

Les critères cliniques récemment proposés pour ce syndrome comportent l’apparition précoce et progressive de troubles de la marche avec une hésitation au démarrage, puis un freezing ou enrayage cinétique de la marche, de la parole ou de l’écriture, sans tremblement, ni rigidité, ni anomalies oculomotrices, ni troubles cognitifs durant les cinq premières années d’évolution. La L dopa n’apporte pas de bénéfice et l’imagerie élimine une origine vasculaire de type état multilacunaire ou leucoencéphalopathie vasculaire. La durée moyenne d’évolution est de 11 ans .

Aphasie progressive non fluente 

L’aphasie progressive non fluente (APNF) correspond cliniquement à une atteinte du langage avec un discours non fluent, des erreurs phonémiques et un agrammatisme. L’apraxie de la parole est caractéristique et secondaire à un trouble de la commande motrice. Celle-ci est évidente dans la répétition de séries, et même si elle accompagne habituellement l’apragmatisme, cette apraxie a été rapportée comme un symptôme isolé et précoce d’APNF.