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Libération du rectum pelvien
La dissection se poursuit vers le bas. La libération du méso-sigmoïde permet de repérer le bord gauche du mésorectum.
La libération du mésorectum commence à la face latérale droite puis en arrière et la face latérale gauche en respectant le fascia recti. La proctectomie comporte de façon systématique une exérèse complète du mésorectum (TME) en cas de tumeur du moyen/bas rectum ou une exérèse partielle du mésorectum en passant cinq centimètres sous la tumeur en cas de tumeur du haut rectum. Nous allons détailler ici les aspects techniques de l’exérèse totale du mésorectum.
Le rectum est disséqué en respectant en avant l’aponévrose de Demonvilliers et les vésicules séminales chez l’homme et le col utérin puis la face postérieure du vagin chez la femme.
La pièce est ainsi progressivement et totalement mobilisée jusqu’aux releveurs.
Selon le niveau de la lésion, le rectum est soit sectionné à l’endo-GIA à l’aide du trocart en fosse iliaque droite ou en ajoutant un trocart sus-pubien, soit sectionné et extériorisé par voie endo-anale.
Extériorisation de la pièce et envoie en anatomopathologie
Une incision sus-pubienne de 5 cm est alors réalisée. La coelioscopie est alors arrêtée afin d’extraire la pièce ; le méso-côlon ayant été préalablement sectionné sous contrôle laparoscopique le long de l’axe mésentérique inférieur. Le côlon est alors sectionné selon que l’on réalisera une anastomose termino-terminale ou latéro-terminale. La pièce est alors envoyée en anatomopathologie après ouverture en salle afin de vérifier plusieurs éléments :
– la distance par rapport à la lésion,
– l’intégrité du mésorectum.
ACR et stomie de protection
La technique privilégiée dans le service est une anastomose colorectale latéro-terminale mécanique. Une anastomose colo-rectale termino-terminale peut s’envisager chez les patients obèses ayant un bassin étroit.
Une colotomie terminale est réalisée sur le futur colon abaissé et l’enclume d’une pince mécanique à agrafage circulaire charnière 28 est introduite et extériorisée à 8cm de la colotomie après nettoyage colique au besoin. La colotomie est alors fermée par un agrafage mécanique linéaire et doublée par un surjet de fil résorbable. L’orifice de sortie de l’enclume est quant à lui doublé par une bourse de fil monobrin non résorbable.
Le rectum est lavé par l’aide opératoire qui introduira ensuite la pince mécanique. La cœlioscopie reprend après étanchéité réalisée de l’incision de Pfannenstiel.
Le patient est alors remis en position de Trendelenburg. On réinstalle le colon en mobilisant à nouveau l’intestin grêle du patient et on vérifie l’absence de torsion de la future anastomose.
La pince mécanique est alors introduite en trans-rectale sous contrôle de la vue et l’anastomose colorectale est alors effectuée. Les deux collerettes sont ensuite analysées par l’opérateur avant d’être envoyée en anatomopathologie et un test d’étanchéité à l’air de l’anastomose est réalisé. En cas de doute, celui-ci est complété par un test d’étanchéité à la Bétadine.
Le grêle est alors classé. Un drainage pelvien aspiratif est laissé en place en arrière de l’anastomose colo-rectale. Les trocarts sont vérifiés et une stomie de protection est réalisée, si nécessaire, le plus souvent sous forme d’iléostomie extériorisée par le trocart de 12 mm qui est celui qui a été repéré par l’infirmière stomathérapeute.
En cas de tumeur du bas rectum, une anastomose colo-anale voire une résection inter-sphinctérienne peuvent être envisagée. Nous privilégions le temps périnéal premier.
L’installation est identique. L’exploration du canal anal valide le choix fait en préopératoire, une infiltration méconnue ou apparue entre le dernier examen et l’intervention pouvant imposer une AAP.
On commence par une mucosectomie : La muqueuse et la sous-muqueuse rectales sont infiltrées à partir de la ligne pectinée par de la lidocaïne à 1 % non adrénalinée, ce qui favorise la dissection et l’hémostase.
On incise de manière circulaire la muqueuse rectale quelques millimètres au-dessus de la ligne pectinée, puis la mucosectomie est faite de bas en haut, entre muqueuse et sous-muqueuse rectales. Section du manchon libéré au bord supérieur du canal anal, c’est-à-dire du sphincter externe facile à repérer au toucher. On se porte alors en arrière pour trouver le plan de clivable entre fascia recti et fascia pariétal. La dissection est poursuivie vers le haut et latéralement. En avant, on cherche le contact de la prostate et l’on procède de même, avant de finir latéralement. On a ainsi amorcé la dissection au-dessus des releveurs le long des fascias pelviens, ce qui facilitera grandement la libération du bas rectum.
Le temps abdominal est en tout point semblable à ce que l’on fait pour les anastomoses colo-rectales en poursuivant la dissection jusqu’au sphincter.
Après section de l’extrémité distale du rectum et extériorisation de la pièce opératoire, un réservoir en J est réalisé (ou ses alternatives).
Table des matières
1.Introduction
1.1 Epidémiologie du cancer colorectal
1.2 Anatomie du rectum
1.2.1 Situation et rapports anatomiques
1.2.2 Vascularisation artérielle
1.2.3 Vascularisation veineuse
1.2.4 Innervation du rectum
1.3 Recommandations sur la prise en charge de l’adénocarcinome rectal
1.3.1 Bilan diagnostic
1.3.2 Recommandations de prise en charge thérapeutique
1.4 Traitement néo adjuvant du cancer du rectum
1.5 Traitement chirurgical du cancer du rectum
1.5.1 Règles d’exérèse carcinologique
1.5.2 Choix de la technique chirurgicale
1.5.3 Réalisation d’un réservoir en J
1.5.4 Stomie de protection
1.6 Examen anatomo-pathologique sur la pièce opératoire
1.6.1 Etude macroscopique
1.6.2 Etude microscopique
2. Historique de la coelioscopie dans le cancer du rectum
3. Technique Chirurgicale de la proctectomie laparoscopique dans notre service
3.1 Pneumopéritoine
3.2 Position des trocarts
3.3 Temps coelioscopique
3.3.1 Exploration abdominale
3.3.2 Abord des vaisseaux mésentériques inférieurs
3.3.3 Mobilisation du colon gauche
3.3.4 Libération du rectum pelvien
3.3.5 Extériorisation de la pièce et anastomose colo rectale
3.3.6 anastomose colo anale et RIS
4. Résultats de la proctectomie laparoscopique à court et long terme
5. Conversion
5.1 Définitions
5.2 Impacts connus dans la littérature (morbi/mortalité et résultats oncologiques)
5.3 Impact du délai de conversion sur la morbidité
6- Objectifs de notre travail
7. Matériel et Méthode
7.1 Méta-analyse de la littérature
7.1.1 Source de données
7.1.2 Critère d’inclusion et d’exclusion
7.1.3 Définition des données étudiées
7.1.4 Données étudiées
7.1.5 Analyses statistiques
7.2 Série hospitalière
7.2.1 Patients
7.2.2 Recueil de données
7.2.3 Procédure opératoire
7.2.4 Conversion
7.2.5 Analyses statistiques
8. Résultats
8.1 Résultats de la Méta-analyse
8.2 Résultats de morbimortalité et oncologique entre les patients convertis et non convertis
8.3. Impact du délai de conversion et de la cause de conversion
9. Discussion
10. Conclusion
