Télémédecine

Les objectifs du projet LTLD

Le nom du projet rend compte de l’aspect étude, expérimentation avec la notion de laboratoire ; il donne une grande place à l’évaluation alors que c’est une des trois phases du projet ; enfin l’accent est mis sur la variable territoriale : territoires isolés, auquel vient s’ajouter ponctuellement le terme « de montagne dans les Hautes-Alpes ». À partir d’un contexte de convergence de politiques publiques en 2006 (Pays et Schéma de développement numérique, programme régional Territoires Numériques, planification de l’organisation sanitaire qui se réalise sur des territoires de proximité (Pays) et des conférences sanitaires de territoires (quatre pays couvrant les Hautes-Alpes)), le COMEX a commencé à identifier des projets existants et des acteurs pionniers, des besoins, des attentes (sur le Pays Gapençais en premier lieu). Avec l’expertise du CATEL et à partir des diagnostics de fonctionnement et d’organisation de chaque structure médicale et médico-sociale du territoire de projet, puis sur celui du Sisteronais-Buëch, le COMEX a pu faire apparaître les axes les plus porteurs et proposer unes stratégie locale de développement, orientée essentiellement sur le maintien à domicile et les gérontechnologies, les urgences, les téléconsultations. Dans un premier temps, le COMEX a proposé une phase d’expérimentation et dévaluation in vivo des solutions correspondant aux besoins identifiés avec le projet LTDL. La démarche du LTLD s’est appuyée sur « un partenariat public-privé-usagers » et visait l’appropriation des TIC par les professionnels de santé intéressés.

Territoire

Nous étudions à présent la portée du choix de l’échelle du projet. Le projet LTLD concerne principalement les Pays Gapençais, Sisteronais-Buëch et Grand Briançonnais (lors de la définition du projet, le Pays Grand Briançonnais n’était pas encore constitué, c’est donc la Communauté de communes du Briançonnais qui est affichée comme partenaire) et est défini comme s’inscrivant dans une dynamique territoriale dans la mesure où il concerne « la territorialisation de l’innovation et lieu interface des intérêts » 34 . Le LTLD s’étend donc presque sur le même périmètre que le champ d’action de la Conférence sanitaire de territoire, c’est-à-dire les trois Pays cités plus haut ainsi que le Pays Embrunais. On peut donc parler de « projet de territoire » dans la mesure où un territoire particulier est visé par le LTLD. Au-delà de la délimitation des frontières administratives du territoire par les Pays, des caractéristiques physiques et sociales spécifiques sont inscrites dans le territoire : territoires isolés, de montagne, etc. dans ce type de territoires se posent des problèmes spécifiques d’accès à une médecine de proximité pour les populations y vivant. Ce projet s‟inscrit dans une stratégie locale de développement avec comme but le désenclavement de ces zones isolées. Toutefois ce « projet de territoire » concerne plusieurs lieux spécifiques, qui sont des lieux fixes ou mobiles, ce sont des « territoires d‟usage » des technologies, lieux de vie, de passage ou de travail (hôpital, EHPAD, domicile, en montagne – extérieur). Notre étude concerne donc un projet de territoire structuré à partir de lieux d‟expérimentations multiples. Autant d‟expérimentations impliquent autant de moyens de structurer le marché. Même si le LTLD se développe sur une méthodologie commune, plusieurs figures d‟expérimentations sont observées (dispositif commercialisable ou non, construction des scenarii d‟usage). Ces lieux d‟expérimentation, du fait de la particularité des TIC et de la télémédecine sont interconnectés. Ainsi, la visioconférence est établie entre une polyclinique et un centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelles (CRRF). L‟E-lio relie deux EHPAD et un hôpital ainsi que des personnes âgées en EHPAD et à leurs domiciles avec une partie de leur famille domiciliée hors des Hautes-Alpes. La mallette permet d‟établir un lien entre un médecin situé en extérieur ou au domicile d‟un patient avec le centre 15. Le géolocalisateur permet le suivi de personnes présentes dans un centre médical. L‟Ultra PC relie des infirmières présentes au domicile des patients avec le serveur informatique de leur Service de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) de référence. Enfin, le Personal ECG Monitor (PEM) relie deux refuges de montagne à un hôpital. Les lieux concernés sont situés sur des communes éloignées les unes des autres. Et le territoire du projet s‟étend finalement au-delà de ses frontières notamment dans le cas d‟un dispositif où ses utilisateurs résidaient en dehors de la région PACA (voire à l‟étranger). La diffusion des technologies est réalisée à l‟échelle locale dans le LTLD, elle est en tension avec l‟industrialisation et la commercialisation de ces technologies qui est réalisée à une échelle plus vaste pour garantir à l‟entreprise un succès commercial alors même qu‟elle doit être adaptée aux besoins de chaque structure et usager, notamment par rapport aux contraintes territoriales (éloignement, transport), aux types d‟échanges entre structures (infrastructure) et aux pathologies. Le territoire peut figurer comme un espace de confrontation d‟intérêts où les acteurs ont élaboré des expérimentations qui tiennent compte de leurs stratégies. 

Les acteurs

Les acteurs du LTLD, partenaires, financeurs, utilisateurs ont des visées et intérêts spécifiques. Les expérimentations du LTLD s‟insèrent donc dans des problématiques territoriales transverses et des compétences spécifiques. Les partenaires, qu‟ils soient financeurs ou non représentent chacun des organisations aux échelles de compétences hétérogènes (Conférence sanitaire de territoires, Communautés de communes, Pays, centres médicaux, etc.). 1 Structures utilisatrices et usagers Un certain nombre de structures ont participé aux expérimentations. Dans le cadre du programme Territoires Numériques, onze structures de soins ou acteurs médicaux avaient été interrogés sur leurs besoins en termes de télésanté, parmi eux, un SSIAD, un Centre hospitalier, une polyclinique, quatre centres moyens séjour, deux maisons de retraites et deux médecins. Finalement, seules deux structures sont devenues expérimentatrices. Dans la mesure où le LTLD recherchait des utilisateurs motivés, exprimant de réels besoins, les structures impliquées ont évolué. De plus, les porteurs du LTLD ont eu aussi à composer avec les calendriers et les disponibilités des contacts établis. Par exemple, même si le Centre hospitalier intercommunal des Alpes du Sud a montré son intérêt pour ce type de projet dans la mesure où ses représentants étaient présents lors des comités du programme Territoires Numériques, ils ont plusieurs fois fait mention de leur manque de temps pour s‟impliquer dans des expérimentations. Les structures et usagers ayant participé aux expérimentations sont autant de « cibles » pour des dispositifs très hétérogènes : – Polyclinique : chirurgien et directeur adjoint ; – CRRF : médecin et responsable technique en présence du patient ; – Centre médical : directrice et surveillante en présence du patient ; – Réseau de soins : deux infirmières en présence d‟un patient ; – Centre hospitalier : gériatre ; – EHPAD C : infirmiers et personnes âgées (vers famille) ; – EHPAD L : infirmiers et personnes âgée (vers famille) 

Historique de l’implication des acteurs sur la visioconférence

Le référent technico-administratif du centre de rééducation indique que « depuis plusieurs années, l’établissement parlait de vidéo ». Puis une réunion avec le Comité d’expansion a permis de réunir plusieurs organismes autour de cette question, chaque établissement était intéressé mais pas pour les mêmes aspects. Les participants en sont arrivés à la même conclusion, qu’aucun n’avait testé la visioconférence. Un partenariat entre l‟opérateur de télécommunications C, la polyclinique, le centre de rééducation et le Comité d‟expansion a donc permis de mettre en place des tests. Le médecin du centre de rééducation avait suivi une conférence sur ce sujet un an auparavant et avait perçu l‟intérêt d‟une communication avec les services des chirurgiens. Le chirurgien C de la polyclinique a été intégré au projet par le biais du Comité d‟expansion. Quant au chirurgien V, il a communiqué au Conseil général des Hautes-Alpes en décembre 2007 avec le médecin du centre de rééducation sur l‟aide que pourrait leur procurer la télémédecine en termes de qualité de soins. Ensuite, c‟est par l‟intermédiaire du CATEL que le chirurgien V a été intégré à l‟expérimentation. 

Historique de l’implication des acteurs sur la mallette

 Les deux médecins ont été impliqués dans le projet LTDL car ils rencontrent les mêmes problématiques dans leur activité dans la mesure où ils sont éloignés de tout. Dans ce cadre, le principe de la mallette leur a semblé intéressant. Le centre 15 a été impliqué dans l’expérimentation par la direction du Centre hospitalier. Ils ont été informés de l’évaluation précédente faite sur les Communautés de communes. Les professionnels de la santé et médico-sociaux indiquent rechercher de la valeur ajoutée dans leur pratique professionnelle lors des expérimentations. De plus, ils peuvent tirer parti des tests avec appui technique et organisationnel ainsi que des résultats dévaluation en vue d’investissements futurs