AMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION MOUSSE

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Avec l’Argon Plasma Coagulation (APC)

Principe

C’est une technique chirurgicale basée sur des principes physiques simples nécessitant :
– Dissecteur APC (en tube rigide et une tige en céramique).
– Source de gaz argon (APC 300) : ERBE ELEKRO medzin.
– Un générateur de voltage haute-fréquence (ICC 350).
Le dissecteur comporte deux canaux d’aspiration de sang et de la fumée, ainsi que deux électrodes, une neutre au contact du patient, l’autre comme source de haute-fréquence. Le gaz s’écoule à travers ce tube, sort de l’électrode sous forme d’un faisceau lumineux bleu et s’applique sans contact direct des tissus. Le rayon argon traverse la surface des tissus en entraînant : une dévitalisation, une coagulation et un dessèchement des limites profondes. La profondeur de la zone traitée est de 1 à 2 mm en moyenne. En dessus de ce seuil, la coagulation des tissus est obtenue en augmentant la puissance du faisceau et en prolongeant la durée de son application. La prévention contre la carbonisation des tissus s’effectue grâce au flux de la tige applicatrice, constituée de gaz argon et d’oxygène libre.

Technique 

L’amygdalectomie se pratique chez des patients sous anesthésie générale avec intubation orotrachéale. Après la mise de l’ouvre-bouche Boyle-Davis, la dissection commence par le pôle supérieur qui est saisi avec le forceps. Le dissecteur APC dissèque le pilier antérieur sous l’action continue du faisceau argon. Dès l’identification du plan péri-tonsillaire approprié, l’amygdale est disséquée de la fosse tonsillaire jusqu’au pôle inférieur, sachant que la coagulation se fait parallèlement à la dissection. Mais en cas de saignement important, la vitesse de dissection est diminuée pour avoir une coagulation satisfaisante. L’amygdalectomie à l’APC dure environ 2 à 12 minutes, réduit significativement le saignement per-opératoire, ne nécessite pas de protection de la sonde d’intubation ni des tissus. Cependant, le faisceau APC a une pénétration limitée des tissus et la douleur postopératoire reste élevée par rapport aux techniques conventionnelles..

Nouveaux bistouris

Ultrasonique

Les ultrasons de haute fréquence sont un outil efficace pour couper et coaguler les tissus. Cette technique est utilisée fréquemment dans la chirurgie laparoscopique, mais elle pourrait avoir des avantages dans l’amygdalectomie.

Matériel

Il est composé d’un computer-contrôleur-générateur qui transmet l’énergie par un piézo-électrique ayant une tige siliconée qui envoie des vibrations à une vitesse de 55,5 KHz et une puissance maximale. Le seuil maximal de l’amplitude de ces vibrations est de 80 microns. Cette tige possède cinq niveaux de puissance. Les ultrasons sont utilisés actuellement pour l’ablation des amygdales palatines.

Technique

L’amygdalectomie pratiquée au bistouri ultrasonique se procède de la Même manière que la dissection mousse sous anesthésie générale avec intubation endotrachéale. L’ouvre-bouche Boyle-Davis est placé avec le forceps Dennis-Brownqui refoule les amygdales en dedans ce qui permet d’éviter les dommages collatéraux. Le crochet dissecteur a deux bords, l’un tranchant et l’autre mousse. Une pression exercée sur les vaisseaux sanguins par les ultrasons, permet la coagulation avant de débuter la dissection. La durée de l’opération est similaire à celle de la dissection traditionnelle. L’amygdalectomie ultrasonique apparait comme une procédure sécuritaire : moins d’hémorragies, moins de dommages collatéraux, et moins de douleurs postopératoires..

Ciseau bipolaire

Il est introduit pour la première fois aux états Unis en 1997. C’est un ciseau Metzenbum modifié, composé de deux lames isolées l’une de l’autre par du céramique. Le poignet et les parties proximales des deux lames sont couverts de plastique. L’amygdalectomie par le ciseau bipolaire se pratique à une puissance élevée. L’hémostase peut se faire uniquement par le ciseau ou être associé au forceps diathermique bipolaire. La dissection des amygdales se procède d’une manière identique à la dissection mousse sous anesthésie générale et intubation endotrachéale. La durée de l’opération en moyenne est de 13 minutes. C’est une technique anodine qui réduit significativement le temps chirurgical et l’hémorragie per-opératoire, avec une morbidité postopératoire moindre par rapport aux techniques conventionnelles..

Mono polaire électrique

Utilisé pour la première fois en 1995, c’est une pièce manuelle qui possède une tige dissectrice crochue. L’amygdalectomie selon ce procédé se fait de façon identique à la dissection traditionnelle en appliquant l’électrocautère unipolaire. Ce dernier est réglé à 17,5 watts pour assurer la coagulation. La dissection se fait au contact de la capsule tonsillaire , les vaisseaux identifiés sont coagulés par l’électrocautère avant de procéder à l’ablation des amygdales. L’opération dure en moyenne 15 minutes. Les suites de cette technique sont marquées par des douleurs postopératoires et un risque d’hémorragie plus important que les autres techniques. C’est une méthode qui a besoin d’être développée..
E-Microchirurgie bipolaire : MBCT (Microsurgical Bipolair Cautery Tonsillectomy) C’est une technique chirurgicale décrite pour la première fois par Andrea en 1993 [59] , faite d’une combinaison entre la microchirurgie et la cautérisation bipolaire.

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Matériel

– Le forceps bipolaire Bayonet.
– Le coagulateur bipolaire Karl Storz réglé à 30 watts.
– Le microscope chirurgical avec objectif à 300 mm.

Technique

L’amygdalectomie se pratique chez des patients sous anesthésie générale et intubation endotrachéale. Après la mise en place de l’ouvre-bouche de Boyle-Davis, l’opération se réalise par dissection débutant par le pôle de l’amygdale et elle se continue jusqu’àl’ablation complète de cet organe. L’hémostase se fait parallèlement à la dissection. L’amygdalectomie par la microchirurgie bipolaire dure en moyenne 15 minutes. C’est une technique anodine, provoquant moins d’hémorragies per-opératoires que les autres méthodes. Elle est utilisée particulièrement chez des enfants souffrants de coagulopathies. Cependant, l’inconfort postopératoire est plus long retardant le retour aux activités normales..

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPEL ANATOMIQUE
1. Loge amygdalienne
A. Paroi antérieure
B. Paroi postérieure
C. Paroi inférieure ou plancher
D. Paroi externe
E. Sommet
2. Rapports extrinsèques de l’amygdale
Ce sont, de dehors en dedans
3. Rapports vasculaires
A. La carotide externe
B. La carotide interne
C. L’artère pharyngienne ascendante
D. L’artère faciale
E. L’artère linguale
F. L’artère palatine ascendante
4. Vascularisation (figure 3)/innervation
A. Artères
B. Veines
C. Lymphatiques
II. RAPPEL HISTOLOGIQUE
III. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
IV. RAPPEL HISTORIQUE
1. LES TECHNIQUES : DU DOIGT AU MICRODÉBRIDEUR
2. L’amygdalectomie dans la médecine arabe
B. L’analgésie
C. La position du malade et du chirurgien
D. La technique
E. Les instruments
F. Complications
TECHNIQUES D’AMYGDALECTOMIE
I-AMYGDALECTOMIE AU SLUDER
A-Anesthésie
1-Risques anesthésiques
2-Ambulatoire ou hospitalisation
3-Période préopératoire
3-1-Visite pré-anesthésique
3-1-1-Examen du patient
3-1-1-a-Interrogatoire
3-1-1-b-Examen clinique
3-1-2-Bilan biologique
3-2-Préparation
4-Période per-opératoire
4-1- Installation
4-1-1-Position assise
4-1-2-Position de décubitus dorsal
4-2-Techniques de l’anesthésie
4-2-1-Anesthésie locale
4-2-2-Anesthésie générale
4-2-2-a-Sans intubation
4-2-2-b-Avec intubation
4-2-2-c-Avec masque laryngé « renforcé »
5-Réveil
6-Période postopératoire
B-Matériel
C-Technique
1-Exposition amygdalienne
2-Engagement amygdalien
3-Décollement extra capsulaire amygdalien
4-Amygdalectomie controlatérale.
5-Tamponnement des loges amygdaliennes
II- AMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION MOUSSE
1-Matériel
2-Technique
3 Avantages
4-Inconvénients
III-AUTRES TECHNIQUES
A-Par laser
B- Par radiofréquence
1-Principe
2-Matériel
3-Réalisation
C- Avec l’Argon Plasma Coagulation
1-Principe
2-Technique
D-Nouveaux bistouris
1-Ultrasonique
1-1-Matériel
1-2-Technique
2-Ciseau bipolaire
3-Mono polaire électrique
E-Microchirurgie bipolaire : MBCT (Microsurgical Bipolair Cautery
1-Matériel
2-Technique
DEUXIEME PARTIE : ÉTUDE DE NOTRE SÉRIE
I. MATÉRIEL D’ÉTUDE
1. Critères d’inclusion
On avait inclus dans cette étude les enfants âgés entre 3 et 16
2. Critères d’exclusion
II. MÉTHODES
1. Technique chirurgicale
B. Technique
2. Fiche d’exploitation
A.RÉSULTATS
1. Aspects épidémiologiques
A. Fréquence
B. L’âge
C. Le sexe
2. ASPECTS CLINIQUES
A. Antécédents
B. Les indications chirurgicales
1. Angines à répétition
II. Amygdales obstructives
III. Amygdalite chronique
1. Données paracliniques
2. Traitement
3. Évolution
DISCUSSION
I. ÉPIDÉMIOLOGIE
1. La fréquence
2. L’âge
3. Le sexe
II. ÉTUDE CLINIQUE
1. Les antécédents
2. Les indications
A. Les angines récidivantes
B. Hypertrophie amygdalienne obstructive
C. Amygdalite chronique
3. CHIRURGIE
A. Technique
I. Amygdalectomie au Slüder
II. Amygdalectomie par dissection mousse
B. Durée du geste chirurgical
C. Accidents
4. La douleur post-amygdalectomie
A. Caractéristiques et évaluation de la douleur
B. Les médicaments analgésiques
I. Paracétamol
II. Anti-inflammatoires non stéroïdiens
III. Codéine
IV. Morphine
V. Anesthésique local
VI. Corticoïdes
1. Complications d’ordre anesthésique
2. Incidents du geste opératoire
A. Nausées et vomissements
C Insuffisance vélaire
D. Sténose oropharyngée
1. Mortalité
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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