Anomalie de migration testiculaire

Diagnostic différentiel

Devant un testicule palpable Devant un testicule palpable, l’anomalie de migration testiculaire peut confondre une adénopathie que l’on objective par le contexte clinique et l’échographie, parfois même à l’IRM [25, 35]. Dans le syndrome de persistance des canaux de Müller de type féminin, on retrouve une masse kystique inguinale bilatérale et un scrotum vide. L’anatomie pathologie de cette masse objective une formation kystique avec un testicule atrophique en involution et sans spermatozoïdes. L’échographie retrouve également des organes génitaux féminins [10, 36]. IV.2.2. Devant un testicule non palpable Il peut s’agir d’un testicule non palpé chez l’enfant obèse ou d’une atrophie testiculaire intra-scrotale [23]. Ce tableau fait également suspecter une anorchie. La cœlioscopie retrouve un canal déférent fermé voire même une absence des vaisseaux spermatiques et de canal déférent [4, 23, 27]. 15 Le test à la stimulation par HCG permet de distinguer une anorchie et une cryptorchidie bilatérale. La première étape consiste à doser la FSH et LH. Si la FSH est élevée à 3 fois la normale chez un garçon de moins de 9 ans : le test est arrêté, il s’agit d’une anorchie. Si la FSH et la LH sont normaux, il faut faire une injection de 2000UI par jour pendant 3 jours. Si la testostérone s’élève, un ou des testicules fonctionnels ou non sont recherchés, ce n’est pas une anorchie [4, 28]. Il s’agit également d’éliminer un pseudohermaphrodisme féminin par hyperplasie congénitales des surrénales. L’échographie retrouve des organes génitaux féminins [5, 36].

TRAITEMENT

Buts Le traitement vise à placer et fixer un testicule sain en place ainsi que d’éviter les complications.

Moyens 

Hormonothérapie

Les principes de l’hormonothérapie sont d’induire la descente en augmentant le taux de testostérone et de stimuler les cellules germinales par la Gonadotrophin Releasing Hormon, notamment le LH-RH, et par le β-HCG [1, 3, 11]. Il s’agit d’administrer par spray nasal le LH-RH à une dose de 400µg trois fois par jour c’est-à-dire une bouffée de 200µg trois fois par jour dans chaque narine pendant 4 semaines, suivi immédiatement par HCG à raison de 500UI en intra-musculaire par semaine pendant 3 semaines 

Chirurgicaux 

Abaissement et orchidopexie

La technique de Fowler-Stephens consiste en une orchidopexie en 2 temps. Dans un premier temps endoscopique, l’opérateur sectionne le plus haut possible des vaisseaux 16 spermatiques après clampage préalable car il existe une collatérale entre les vaisseaux spermatiques, déférentiels, et crémastériens. Secondairement après 6 mois, quand les vaisseaux de suppléance seront développés, le testicule est abaissé dans le dartos et l’orchidopexie est réalisée [1, 2, 22, 27]. L’orchidopexie: peut se faire par voie d’abord scrotale (Bianchi et Squire), inguinale ou les deux. L’opérateur fait une dissection minutieuse (débridation) du testicule et du cordon pour repérer le canal déférent, les vaisseaux spermatiques et l’isoler du canal péritonéo-vaginal s’il a persisté ; il lie et sectionne le sac. Il crée ensuite un trajet à travers la partie supérieure du scrotum, et y passe le testicule (abaissement in ou extradartos). Le testicule est fixée en trans ou extra-parenchymateuse [4, 22, 27, 28, 37, 38]

Orchidectomie

L’orchidectomie consiste à ligaturer et sectionner le pédicule spermatique. Il est possible d’envisager la mise en place d’une prothèse à visée esthétique plus tard [2]. V.3. Indications V.3.1. Dans tous les cas Tous les garçons devraient être surveillés dans le cadre de cette pathologie dans la crainte d’une forme acquise. L’hormonothérapie en première intention est controversée [1, 4, 39]. Avant intervention, il faut de principe réexaminer le patient calmé sous anesthésie générale [4]. L’âge de l’orchidopexie diffère selon les pays. L’European Association of Urology EAS le recommande entre 6 et 18 mois, tandis que l’Association des sociétés scientifiques médicales en Allemagne AWMF, l’American Academics of Pediatrics AAP, et le Nordic Consensus le pratiquent entre 6 et 12 mois [1, 11, 13, 27, 28, 39 – 42]. Il faut toujours fixer le testicule opposé devant les formes unilatérales [15]. 17 V.3.2. Selon le siège testiculaire

Testicule ascenseur Il n’y pas d’indication chirurgicale pour cette forme

Testicule cryptorchide inguinal

Pour la forme inguinale basse, l’abaissement et orchidopexie en 1 temps est possible. Pour la forme inguinale haute, elle est réalisée en un ou 2 temps selon la longueur du pédicule spermatique .

Testicule cryptorchide intra-abdominal

L’hormonothérapie est contre-indiquée devant ce tableau [5]. La technique de Fowler-Stephens a largement sa place [22, 27]. Selon Njis, un testicule est dit viable si son volume est compatible avec l’âge [23]. V.3.2.4 Testicule rétractile Sa surveillance est en première intention [1, 21]. L’orchidopexie est à envisager devant des réascensions itératives, douloureuses et invalidantes à la puberté [1, 2]. D’autres encore le préconisent à 1 an s’il persiste [39]. V.3.2.5 Ectopie testiculaire Il faut réaliser une orchidopexie avant l’âge de 1 an [15]. Pour les formes périnéales, Jlidi préconise une orchidopexie immédiate car il y a un fort risque de traumatisme

Selon les complications 

Torsion testiculaire Le patient doit bénéficier en urgence d’une scrototomie exploratrice et éventuellement une orchidopexie bilatérale voire une orchidectomie d’un testicule nécrosé [1, 44]. 18 V.3.3.2 Formes évanescents Retrouvé à la clinique ou à la cœlioscopie ou en peropératoire, il s’agit de faire une orchidectomie et d’envisager la mise en place d’une prothèse [2, 4, 15]. La taille testiculaire peut se mesurer par l’orchidomètre de Prader [45].