APPORT DE L’HYSTEROSCANNER DANS L’EXPLORATION DU PELVIS FEMININ

L’hystéroscanner est une technique d’exploration de l’appareil reproducteur féminin utilisant le scanner hélicoïdal couplé à une opacification de la cavité utérine. Il s‘agit d’une méthode dont l’idée initiale est d’essayer d’appliquer les techniques du scanner 3D à l’hystérographie classique [2, 6, 13]. Elle consiste à injecter un produit opaque aux rayons X par voie rétrograde, afin d’opacifier la cavité utérine, les lumières tubaires, ainsi que la cavité péritonéale après une acquisition volumique. Le développement du scanner multibarrettes permet une acquisition de données volumétriques avec une collimation plus fine, améliorant la qualité des reconstructions bidimensionnelles, tridimensionnelles et permettant une évaluation virtuelle endoluminale des plus petites structures telles que la cavité et les trompes utérines. L’exploration de l’appareil reproducteur féminin utilisant les techniques hystéroscannographique est très récente et, à notre connaissance, peu de publications ont été réalisées.Le choix du thème de notre étude reflète notre volonté d’accorder une priorité à ce domaine d’imagerie où l’avancée technologique pourrait modifier la prise en charge des patientes en offrant des renseignements complémentaires non fournis par les examens traditionnels. L’exploration du pelvis féminin est fréquemment demandée dans le bilan de trouble de la fertilité du couple et ceci en nombre croissant [12, 17] Le radiologue joue un rôle essentiel dans cet effort d’optimisation en raison de son expertise dans l’introduction de nouveaux types d’examens, dans le choix judicieux du type d’examen, dans la réalisation optimale de l’examen et son interprétation de la question clinique posée. L’objectif de notre étude est de faire une analyse : – de la technique – des résultats et – de l’impact diagnostique de l’hystéroscanner .

RAPPELS ANATOMIQUES 

L’appareil génital féminin est constitué (schéma.1) : – Utérus – Trompes utérines (2) – Ovaires (2) – Vagin Schéma 1 : Appareil reproducteur féminin 1. L’Utérus : [5] Il représente le repère central dans l’exploration du pelvis féminin, situé entre la vessie en avant et le rectum en arrière. Il comprend 3 parties : – un corps – un isthme – un col Il est formé par : – le myomètre : muscle épais constitué de trois faisceaux de fibres musculaires (séreuse, musculeuse et muqueuse) .

 – la cavité tapissée par l’endomètre qui comporte une basale, adjacente au myomètre et une zone jonctionnelle composée par un épithélium glandulaire ; L’apport vasculaire de l’utérus provient des artères utérines issues des troncs antérieurs des artères iliaques internes. Les veines et les lymphatiques utérins ont une disposition identique à celle des artères. 2. Les Trompes Utérines Encore appelées trompes de FALLOPE, elles s’étendent depuis les cornes utérines, entre les deux feuillets du ligament large jusqu’aux ovaires. Les trompes comportent classiquement quatre portions et mesurent environ 10 à 12 cm [16]: – le segment interstitiel ou intra mural mesure 1 à 2 cm de long et 1 à 2 mm de diamètre interne. Il traverse le myomètre et présente à son origine une striction, – le segment isthmique mesure entre 2 et 4 cm de long avec un diamètre interne d’environ 1 mm. Il est effilé, tortueux et ne contient aucun pli, – le segment ampullaire est le plus large (5 à 8 mm) et le plus long (7 à 8 cm). Il présente un plissement muqueux comportant généralement 3 plis radiologiquement décelables. – le pavillon ou segment infundibulaire correspond à l’orifice externe de la trompe. Il n’est généralement pas identifiable sauf lorsqu’il est pathologique. 3. Les Ovaires Ils sont également au nombre de deux. Ils sont constitués de stroma et de follicules. Leur taille varie en fonction de l’âge. Leur vascularisation double provient des artères utérines et ovariennes. 

LES MOYENS D’EXPLORATION 

 L’Echographie Pelvienne

 C’est actuellement l’une des principales techniques d’imagerie de l’appareil génital féminin. C’est une technique inoffensive, non irradiante qui ne provoque aucune lésion des tissus explorés. Elle est donc aisément reproductible.

Indications L’exploration échographique en gynécologie permet d’apprécier en temps réel l’état général des organes du pelvis et de les mesurer (longueur, largeur, épaisseur). Elle recherche l’existence d’anomalies localisées et permet par ailleurs le suivi de la folliculogénèse. 

Techniques 

Examen sus-pubien 

Schéma 2 : Echographie par voie sus pubienne Le capteur, une sonde barrette courbe 3,5 à 5 MHz, est glissé sur l’hypogastre. La vessie doit être pleine pour refouler les anses intestinales et constituer une excellente fenêtre acoustique.Cet examen permet l’étude panoramique du contenu de la cavité pelvienne, guide la voie endovaginale. Permet également dans certaines situations (ascite, …) d’explorer l’abdomen.

Examen endovaginal

 Schéma 3 : Echographie par voie endovaginale Il s’agit généralement d’un complément de la voie sus pubienne qui fournit des informations morphologiques plus précises. Sa seule contre-indication est la virginité. Il est réalisé après évacuation vésicale, la patiente en position gynécologique, le bassin surélevé par un coussin. La sonde vaginale (sonde de haute fréquence 5 à 7,5 MHz à angle large) recouverte d’un préservatif puis lubrifiée est introduite dans le cul-de-sac vaginal. On réalise un balayage sagittal et transversal de l’utérus, afin d’en étudier la cavité, le myomètre, l’endomètre et d’analyser les contours utérins. L’étude s’étendra aux ovaires (évaluer leur volume ou surface ; analyser l’échostructure et préciser le nombre et la taille des follicules et l’aspect du stroma).

Doppler 

 Il permet l’analyse de la vascularisation utérine, ovarienne ainsi que celle des éventuelles masses. 

L’hystérosonographie

 Il s’agit d’une échographie endovaginale couplée à une « opacification » de la cavité utérine. Les contre-indications sont la grossesse et l’infection génitale. 2. L’Hystérosalpingographie (HSG) Peu évolutive depuis 80 ans, elle garde cependant une place importante dans l’étude de la cavité utérine et principalement des trompes. 2.1Principe L’examen consiste à injecter un produit opaque aux rayons X par voie rétrograde dans la cavité utérine afin d’opacifier la cavité, les lumières tubaires et la cavité péritonéale. La radiographie est effectuée lorsque le produit s’écoule dans les voies génitales révélant ainsi leurs contours. 

Indications et contre-indications  

Indications Essentiellement le bilan d’hypofertilité ou de stérilité Primaire ou secondaire. – Étiologies o Anomalies utérines o Obstruction tubaire o Pathologie tumorale utérine o Hémorragies utérines  Contre-indications – Absolues o Grossesse intra-utérine évolutive o Infection génitale évolutive o Salpingite dans les six derniers mois (NFS, VS systématiques)- Relatives o Métrorragies o Opacification digestive récente (< 1semaine) o Allergie aux produits de contraste iodés 2.3Précautions – Période : Elle se pratique plus favorablement en première partie de cycle soit entre le 8ème et le 12ème jour du cycle. – Antibioprophylaxie (systématique) – Prise de spasmolytiques 15 mn avant. (facultatif) 2.4Technique – La patiente dévêtue est placée en position gynécologique sur la table de radiologie, après vidange vésicale. – Après avoir réalisé un cliché du pelvis sans préparation de face, on procède à la mise en place d’un spéculum et préhension pneumatique du col, on pratique, à faible pression, l’injection d’un produit de contraste dans la cavité. – Ensuite on réalise une série de cliché aux phases suivantes : o Semi réplétion Face : « couches minces » o Réplétion complète Face, (les incidences obliques sont facultatives) o Réplétion complète Profil o Evacuation précoce Face, (autre couche mince) o Tardif Face (brassage péritonéal du PDC) Dans certains cas comme dans les bilans d’infertilité par obstruction des trompes, l’introduction d’un cathéter dans les trompes peut compléter l’hystérographie. La durée de l’examen varie en fonction de l’anatomie de la patiente et du nombre de clichés nécessaire, soit environ 15 à 30 minutes ou plus si un geste complémentaire de cathétérisme des trompes est envisagé.