BENZODIAZEPINES

Indications

elles restent les médicaments de l’urgence, utilisés pour juguler les convulsions fébriles, les crises prolongées et les états de mal, traitement chronique des épilepsies, crises partielles complexes Présentations : diazépam : valium* : En solution buvable 10mg/30gouttes, comprimés dosés à 10-5-2mg, ampoules injectables 10mg, sirop 2mg/5ml, 5mg/kg/jour. Clonazépam : Rivotril* : Comprimés dosés à 2mg, ampoules injectables 1mg, solution buvable 1 mg/10gouttes, Posologie : formes orales : à dose très progressive (chez l’enfant, le nourrisson, l’adulte à raison de 0,1/kg/jour Formes injectables : en IV lente, adulte de plus de 15 ans = 1 ampoule renouvelable 4-6 fois, enfant 11/4 à 1/2 ampoule. Clobazepam : urbanyl *: gélules dosées à 5mg, comprimés dosés à 20-10mg Posologie : chez l’adulte : 0,5mg/kg/j, chez l’enfant : 1mg/kg/j. f) Les nouveaux médicaments antiépileptiques Communément appelés médicaments de la troisième génération 

L’OXCARBAZEPINE

Commercialisé sous le nom de Trileptal sous forme : comprimés 150, 300,600mg Posologie : 10 à 30mg/kg/jour chez l’adulte, 10 à 45 mg/kg/jour chez l’enfant Indications : les crises partielles. Les autres médicaments de la 3ème génération : Topiramate ; Tiagabine ; Gabapentin ; Stiripentol ; Zonisamide ; Levetiracetam ; Lamotrigine ; Progabide ; V.2. Traitement chirurgical C’est un traitement d’exception, il s’adresse aux épilepsies rebelles au traitement médical et qui compromettent soit le pronostic vital en raison de la répétition des états de mal, soit l’adaptation socio-familiale du malade en raison de la grande fréquence des crises. Ce traitement repose sur la mise en évidence d’un foyer cortical bien localisé. Grâce aux progrès des techniques d’exploration cérébrale qui localisent le foyer épileptogéne à exérèser, le traitement chirurgical des épilepsies connait actuellement un regain d’intérêt. Un geste de chirurgie fonctionnelle des crises peut être réalisé en l’absence de lésion démontrée par le scanner X ou l’IRM. Diverses techniques existent : les unes sont curatives, les autres sont palliatives.

Stimulation Vagale

C’est la stimulation électrique chronique (toutes les 5 mn) du nerf vague à haute fréquence à l’aide d’un dispositif implanté sous la peau du thorax .Une fois bien réglé, l’appareil fonctionne automatiquement. Mais ce procédé nécessite des réglages assez longs entre 12 et 18 mois. L’implant est indiqué 18 dans le cas des crises qui ne peuvent être maitrisées par les traitements médicaux et chirurgicaux, indique Degiorgio dans un communiqué publié par l’AES (American Epilepsy Society). Le stimulateur est un boitier (5 cm de diamètre) contenant un fil conducteur (électrode) que l’on enroule autour du nerf vague. Il est implanté chirurgicalement sous la clavicule gauche. Les impulsions qu’il génère vont atteindre les différentes régions cérébrales et agir sur les foyers de l’épilepsie. Elle est limitée par le peu de connaissance sur le mécanisme d’action, l’efficacité et la tolérance au long cours [105]. V.4. Stratégies thérapeutiques *Quand et comment débuter un traitement antiépileptique [30] : Il faut avoir la certitude du diagnostic d’épilepsie. Il ne faut pas prescrire un traitement sur la seule base d’un E.E.G perturbé. La recommandation sur l’identification de la cause de la crise avant de mettre en route le traitement a été proposé Dumas et Giordano [30]. Dans cette démarche diagnostique, il faut s’appuyer sur l’E.E.G et éventuellement sur les explorations neuroradiologiques par scanner et I.R.M. La sélection du médicament dit de première intention reste du seul choix du médecin. Le choix doit être porté sur le médicament qui paraitra le plus approprié au type de crise du patient en tenant compte de la toxicité, de l’environnement psychosocial, de la profession et de l’âge du patient et ici en Afrique des moyens financière du patient [30]. Les antis épileptiques d’appoint : Les Benzodiazépines ont un effet antiépileptique majeur et immédiat sur tous les types de crise [65]. Des phénomènes de tolérance (épuisement de l’effet antiépileptique) apparaissent après quelques semaines dans prés de la moitié des cas. De plus une dépendance (recrudescence des crises lors du sevrage) est fréquent, rendant difficile l’arrêt du traitement. Pour ces raisons l’emploi des benzodiazépines reste limité dans le traitement chronique des épilepsies [105]. V.5. Surveillance et arrêt du traitement Il est important de revoir le malade assez rapidement après l’instauration du traitement (un mois environ), de manière à dépister d’éventuels effets secondaires, parfois mineurs et passagers mais qui risque de faire arrêter intempestivement le traitement. Par ailleurs, ce laps de temps permet de se faire une idée sur l’efficacité de la thérapie. Ensuite si le patient parait correctement équilibré par son traitement, un contrôle une à deux fois par an sera effectué. [23]. En cas de persistance des crises, les consultations doivent être plus fréquentes. Cette persistance peut avoir des causes diverses : une prescription médicale irrégulièrement suivie d’une étourderie, le refus du malade, un traitement mal expliqué. Il peut également s’agir d’une posologie inadéquate entrainant un taux sanguin insuffisant. La persistance des crises malgré une posologie adéquate peut conduire à deux attitudes : Substitution de médicaments ou adjonction d’un autre médicament. Dans la mesure du possible la monothérapie parait préférable. 20 Après 2 à 3 années sans crise, l’interruption du traitement peut se discuter. Mais cet arrêt dépend de la maladie sous-jacente, des malades et des médecins. Il doit être lent et dégressif et, dans tous les cas, ne se décider qu’après appréciation des facteurs de risques. Il faut diminuer la posologie, puis les délais de prise. La durée moyenne d’un traitement antiépileptique, correctement suivi varie de 2 à 12 ans. Toutefois, il y’a des cas où l’arrêt est impossible. Il faut bien surveiller la clinique (fréquence des crises et manifestations indésirables éventuelles, notamment dermato, amnésiques, psychocomportementales, digestives, etc.). Et aussi la biologie (NFS, bilan hépatique, rénal, enzymes cellulaires glycémie, entre autres). Les facteurs de mauvais pronostic sont : Le nombre de crise avant le début du traitement ; L’atteinte cérébrale organique patente ; Le déficit neurologique et/ou psychologique et permanent ; L’anomalie électroencéphalographigue sévère.