Caractéristiques cliniques des algies vasculaires de la face chroniques répondant à l’indométacine

Discussion 

L’épidémiologie de notre population d’AVF chronique correspond à ce qui a été décrit dans la littérature à ce sujet : plus fréquente chez les hommes et chez les fumeurs avec, typiquement, un âge de début se situant autour de 30 ans. Dans notre étude, nous avons observé que les recommandations françaises  de traitement des AVF ont été suivies dans le choix du vérapamil puis du lithium comme traitements de première ligne. En ce qui concerne la littérature scientifique au sujet des AVF et de l’indométacine, Prakash, dans sa revue de la littérature, a rapporté 13 articles  décrivant 24 patients AVF qui répondaient à l’indométacine et il a ajouté 4 nouveaux cas. La réponse initiale était dans la plupart des cas rapportés, complète. Depuis, Bordini  , en 2016, ne rapporte pas de nouveaux cas. Lisotto  dans une présentation orale en 2015 a décrit un nouveau cas d’un patient AVF chronique présentant une réponse complète. Au total, en 2019, seulement 13 cas d’AVF chroniques répondant à l’indométacine ont été rapportés. Mais la présomption d’inefficacité de l’indométacine est pauvrement documentée. Prakash [14] et Bordini [13] dans leurs revues n’ont mentionné que deux articles. Le premier écrit par Sjaastad et Dale  en 1974 au sujet des hémicrânies paroxystiques chroniques mentionnait 10 cas d’AVF non répondeurs à l’indométacine, sans détailler son utilisation chez ces patients. Le second, publié en 2013 par Antonaci et al  est une étude ouverte portant sur 18 patients AVF en forme épisodique, traités par 100 mg d’indométacine en intramusculaire 2 fois par jour pendant 48 heures sans réponse. Par rapport à l’état actuel de la littérature, dans l’étude de notre cohorte d’AVF chroniques, si 29 % des patients traités ont répondu à l’indométacine en traitement de fond et ont pu avoir pour 11 % une réponse initiale complète, nous pouvons affirmer que l’indométacine a sa place en tant que traitement de fond dans la prise en charge des patients AVF chroniques. 39 Il faut noter aussi, bien que ce ne soit pas notre critère de jugement principal, que 47% des patients traités ont montré une amélioration d’au moins 30% (diminution de la douleur et/ou de la fréquence des crises). Dans cette étude, nous avons obtenu une population de patients traités par l’indométacine significativement différente de la population non traitée d’AVF chroniques. Ce biais de sélection influence fortement les caractéristiques cliniques observées chez les répondeurs. A cause de ce biais, nous avons probablement sous-estimé les répondeurs potentiels en traitant seulement les cas les plus sévères et les plus réfractaires aux traitements de fond comme nous avons pu le voir dans les résultats : fréquence des crises, nombre de traitements antérieurs, début en forme chronique d’emblée, douleur entre les crises. Cela permet d’éclairer la pratique locale qui consiste à utiliser l’indométacine, soit comme le « traitement de la dernière chance » pour les patients sévères avant la chirurgie, soit pour les patients qui présentent un fond douloureux persistant entre les crises. Devant la présence de ce fond douloureux bien que commun dans les AVF chroniques[18], le clinicien a pu évoquer un diagnostic d’hémicrania continua, notamment chez les femmes et prescrire l’indométacine en tant que test diagnostique. On observe une majorité de femmes dans le groupe traité (54%), à l’inverse de leur fréquence dans la population globale des AVF chroniques (37 %). Il est possible que le clinicien remette plus facilement en question le diagnostic d’AVF chronique chez les femmes en faveur d’une autre céphalée trigémino autonomique (CTA) car l’épidémiologie des CTA décrit un sexe ratio en faveur des femmes pour les hémicrânies paroxystiques et les hemicrania continua , ce qui n’est pas le cas pour ces algies vasculaires chroniques de la face.

Conclusion

Grâce à cette étude, nous pouvons affirmer que l’AVF chronique n’est plus une céphalée résistante à l’indométacine, puisqu’elle répond à cet anti-inflammatoire même à des doses plus basses que celles précédemment rapportées dans la littérature. L’indométacine vient élargir le spectre des traitements de fond de troisième ligne de l’AVF chronique. L’indométacine peut aussi être utile comme alternative au vérapamil ou au lithium en cas de contre-indications. Parce qu’il existe des formes frontières de CTA, l’indométacine trouve son intérêt en tant que test diagnostique. Nous recommandons que tous les patients AVF chronique bénéficient d’un essai de l’indométacine avant le recours à une chirurgie de l’AVF. Des études seraient nécessaires pour définir la posologie optimale de l’indométacine dans l’AVF chronique, nous espérons donc que notre étude agira comme un catalyseur pour la recherche pharmaceutique. Implications cliniques • Dans cette étude observationnelle, menée dans un centre de soins tertiaires spécialisé dans les céphalées en France, 29 % des AVF chroniques ont répondu à l’indométacine en traitement de fond, incluant 11 % de réponses complète. • Les AVF chroniques répondent à l’indométacine même à des doses plus basses que celles précédemment rapportées (en moyenne 86 mg / jour). • Les effets indésirables ont été principalement digestifs (87%). Ils ont été une des premières causes d’arrêt du traitement chez les répondeurs (27 %). Nous recommandons vivement une couverture par IPP pour les patients à risques de complications gastrointestinales. • Nous recommandons l’indométacine comme traitement de troisième ligne dans l’AVF chronique et rappelons son intérêt dans les formes frontières de CTA et encourageons son essai avant toute chirurgie de l’AVF.