Contribution du pharmacien humanitaire dans une démarche qualité en hygiène hospitalière

Méthodes générales de prévention

S’il existe un taux incompressible d’IN (27) il est estimé qu’entre 20 et 30% des IAS sont évitables par des mesures d’hygiène ou de prévention (39), (40) et notamment par l’application des précautions standard (PS) et des précautions complémentaires (PC). 

Les précautions standard

Pour la France, les précautions générales d’hygiène ou « précautions standard » à respecter lors des soins à tout patient sont extraites de la circulaire DGS/DH- N°98/249 du 20 avril 1998 relative à la prévention de la transmission d’agents infectieux véhiculés par le sang ou les liquides biologiques lors des soins dans les ES (41). En permettant de diminuer le risque de transmission croisée, leur objectif est double :  – Assurer la qualité des soins dispensés aux patients quel que soit leur statut infectieux connu ou présumé, – Assurer la sécurité des soignants. Les PS reposent sur sept piliers (42) et doivent être respectées systématiquement, on citera ainsi : 

L’hygiène des mains L’Hygiène

Des Mains (HDM) est un des gestes fondamentaux de la prévention des IAS. Dès 1846 le Docteur Ignace Philippe Semmelweis, chirurgien et obstétricien hongrois, a mis en évidence l’importance de ce geste mais à l’époque il n’a pas été reconnu par ses pairs, il mourut d’une septicémie à l’hôpital psychiatrique où il avait été enfermé pour démence (43). L’OMS, en 2005, a introduit ce principe dans son « défi mondial pour la sécurité des patients : Un soin propre est un soin plus sûr » (44). Comme préalable à l’HDM concernant le soignant (22) : – Tenues à manches courtes ou relevées au-dessus des coudes, – Ongles courts, ni faux ongles ni vernis, – Absence de bijoux (y compris montre ou alliance).

Pratique de l’HDM

L’hygiène des mains peut être pratiquée par Friction avec un produit Hydro-Alcoolique (FHA) ou par lavage au savon et à l’eau. Cependant la FHA reste la méthode la plus efficace pour une hygiène des mains optimale d’autant que les mains restent contaminées par une flore transitoire après lavage au savon doux alors qu’elles ne le restent pas si elles sont traitées par un Produit ou Solution Hydro-Alcoolique (PHA/SHA). L’OMS recommande d’ailleurs cette pratique en 1ère intention pour différentes raisons : – Une élimination de la plupart des germes (y compris les virus), – La rapidité de la procédure (30 secondes généralement), – La disponibilité du produit (pour les ES qui ont les moyens de s’en procurer de façon pérenne), – La tolérance cutanée, – La non-nécessité d’infrastructures spécifiques (alimentation en eau propre, lavabo, savon, essuie-mains). Le lavage des mains à l’eau et au savon est cependant indiqué lorsque : – Les mains sont visiblement sales ou souillées par du sang ou d’autres liquides biologiques, – En cas d’exposition présumée ou avérée à des germes sporulés (inefficacité des solutions à base d’alcool sur les spores bactériennes, comme par exemple Clostridium difficile), – Mains mouillées ou lésions sur la peau, – Après être allé aux toilettes. Quelle que soit la pratique, l’OMS recommande une gestuelle de l’hygiène des mains bien standardisée selon différentes étapes (figure 5). 43 Figure 5 : FHA ou lavage des mains à l’eau et au savon selon l’OMS: comment ? En France il existe une étape supplémentaire qui concerne la friction ou le lavage des poignets que l’on ne retrouve pas sur les affiches de l’OMS. Dans la pratique cette étape est essentielle au lit du patient car les poignets sont très contaminés au cours des soins .

Les cinq indications à l’HDM selon l’OMS

Indications par FHA schématisées figure 6 (sauf en cas de contre-indications). Figure 6 : Les cinq indications à l’hygiène des mains

Les gants

Le port de gants est recommandé pour tout contact ou risque de contact avec du sang, des liquides biologiques, des objets souillés, la peau lésée d’un patient ou lorsque les mains elles-mêmes du soignant sont lésées. Il est fortement conseillé de choisir des gants de soins sans latex non poudrés. Les gants sont changés entre deux patients ou deux activités (y compris pour le même patient). Ils sont mis juste avant le contact, le soin ou le traitement. Ils sont retirés dès la fin du soin pour être jetés avant de toucher l’environnement. Le port des gants ne dispense pas du lavage ou de la FHA. L’OMS résume le port des gants (ou non) selon la pyramide présentée figure 7 (47). 45 Figure 7 : Situations requérant ou non l’usage des gants de soins

Les Equipements de Protection Individuelle (EPI)

Le masque, lunettes ou masque visière 

Il existe deux sortes de masques : – Les masques chirurgicaux (quatre types : I, IR, II, IIR), – Les Appareils de Protection Respiratoire ou APR (trois types : FFP1, FFP2, FFP3). Porté par le soignant, le masque chirurgical (type I, IR, II, IIR) prévient la contamination du patient et de son environnement (air, surfaces, produits…), porté par le patient lorsqu’il présente une toux supposée d’origine contagieuse, il prévient la contamination de son entourage et de son environnement. Lors de soins avec des risques de projections de sang ou de liquides biologiques les soignants doivent systématiquement porter un masque chirurgical anti-projection dit « résistant aux éclaboussures » 46 (type IR ou IIR car ils comportent une couche imperméable) avec lunettes de sécurité ou un masquevisière. Le masque chirurgical ne protège en aucun cas contre les risques d’exposition à des micro-organismes transmissibles par voie aérosol, soignants et visiteurs doivent porter, dans ce cas, un APR à usage unique de type pièce faciale filtrante (type FFP1 ou FFP2). Un masque doit toujours être porté en couvrant le nez, le menton et la bouche et doit être appliqué hermétiquement sur le visage. Il ne doit pas être repositionné ou porté en collier. L’hygiène des mains est obligatoire après le retrait du masque.

Tablier ou surblouse

Pour protéger sa tenue professionnelle le soignant est tenu de porter un tablier plastique à usage unique (sans manche) lors de soins mouillants ou exposant à des projections ou sinon une surblouse à manches longues et imperméable à usage unique en cas d’exposition majeure aux liquides biologiques. Cette protection doit être changée à la fin d’une séquence de soins ou avant de passer à un autre patient. Ces protections sont également recommandées lors des manipulations des déchets ou de linges souillés. 

Le matériel souillé

Les Dispositifs Médicaux (DM) souillés réutilisables doivent être immergés dans un bac de pré désinfection (contenant un détergent/désinfectant) immédiatement après l’utilisation. Ils sont ensuite nettoyés (avec un détergent) puis désinfectés ou stérilisés (selon le niveau de criticité des soins comme par exemple l’introduction du DM dans le système vasculaire ou non, sur une peau lésée ou intacte, etc.). Dans la mesure du possible le matériel à usage unique est préférable mais dans le cas contraire il faudra vérifier qu’il a subi une procédure d’entretien (désinfection ou stérilisation) appropriée avant d’être réutilisé. 47 Pour les Objets Piquants/Coupants/Tranchants (OPCT) à usage unique, même s’ils représentent une faible partie de l’ensemble des déchets produits dans une structure de soins, ils sont une source importante d’infections. Ce matériel doit être manipulé le moins possible, c’est pourquoi, par exemple, il ne faut ni recapuchonner les aiguilles ni les désadapter à la main. Les OPCT devront être déposés immédiatement après usage dans un conteneur approprié situé au plus près du soin et dont le niveau maximal de remplissage aura été vérifié.

Les surfaces souillées

Les surfaces souillées par des projections ou aérosolisation de sang ou tout autre produit d’origine humaine doivent être nettoyées et désinfectées avec le produit approprié en respectant son mode d’utilisation (détergent/désinfectant). 

Gestion du linge souillé et des déchets, transport des prélèvements biologiques 

Le linge souillé

Le linge souillé par du sang ou tout autre produit d’origine humaine ne doit pas être stocké au sol ni trainé par terre, il doit être transporté dans un emballage étanche et fermé. L’opérateur est tenu de porter des gants et une surblouse lors de la manipulation du linge. Le linge propre et le linge sale sont transportés et entreposés séparément dans des sacs distincts (étiquetés). 

Les déchets

En ES les déchets de soins médicaux comprennent tous les déchets produits par des activités médicales englobant les activités de diagnostics, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif. Si 85% des Déchets liés aux soins de santé sont Assimilables aux Ordures Ménagères (DAOM), tels que cartons, emballages, reliefs des repas, les 15% restants sont considérés comme dangereux et peuvent être infectieux, toxiques ou radioactifs, ces Déchets dits d’Activité de Soins à Risques Infectieux (DASRI) peuvent contenir des microorganismes dangereux susceptibles d’infecter les patients hospitalisés, les personnels de santé et le grand public. 48 Dans les DASRI on classera : – Les OPCT, dès leur utilisation, qu’ils aient été en contact ou non avec un produit biologique, – Tout article de soins et tout objet souillé par (ou contenant) du sang ou un autre liquide biologique, – Les déchets anatomiques humains, – Certains déchets de laboratoire (milieux de culture, prélèvements, …), – Indépendamment de la notion de risque infectieux, tout petit matériel de soins fortement évocateur d’une activité de soins et pouvant avoir un impact psycho-émotionnel (seringue, tubulure, sonde, canule, drain, gant, …). En 2015, une évaluation conjointe de l’OMS et de l’UNICEF a estimé que seulement un peu plus de la moitié (58%) des établissements sur lesquels a porté l’enquête, dans 24 pays à revenus faibles et intermédiaires, disposaient de systèmes adaptés pour éliminer les déchets liés aux soins de santé en toute sécurité. Le tri des déchets est donc indispensable en ES en distinguant les DAOM des DASRI avec des contenants adaptés et des couleurs différentes (il est recommandé d’utiliser le noir pour les DAOM et le jaune pour les DASRI), le tri doit se faire à la source. C’est une phase déterminante qui conditionne les opérations successives de collecte, de stockage et de traitement. Le traitement et l’élimination des déchets liés aux soins doivent respecter les prescriptions réglementaires nationales et les opérateurs en charge de manipuler ces déchets doivent porter des gants et un tablier ou une surblouse.