Les virus

Les virus, en particulier les rotavirus, provoquent la diarrhée en pénétrant les entérocytes au niveau de l’intestin grêle, entraînant une atrophie villositaire et une destruction de ces cellules. Toutes les cellules de l’intestin ne sont pas touchées. Il existe des plages d’entérocytes normaux entre les entérocytes affectés. Les enzymes intestinales ne sont plus produites en particulier la lactase, ce qui entraîne une augmentation de la concentration en particules dissoutes (le lactose n’est pas absorbé) au niveau de la lumière du colon et donc une fuite d’eau pour rétablir l’équilibre osmotique. L’altération  des entérocytes diminue l’absorption d’eau et d’électrolytes. De plus, les entérocytes altérés qui se trouvent sur les villosités sont remplacés par les cellules non matures des cryptes qui ont une fonction sécrétoire. Tous ces phénomènes concourent à provoquer la diarrhée (figure n° 4)

L’eau corporelle et besoins en eau 

L’eau corporelle

L’eau totale composant le corps varie suivant les étapes de la croissance.
Elle représente 90% du poids du corps du fœtus à la fin du premier trimestre de grossesse, 75% à la naissance. Ce pourcentage diminue au cours de la première année et atteint environ 60 à 65% à l’âge adulte, l’organisme de l’homme ayant proportionnellement plus d’eau que celui de la femme.
L’eau totale se répartit en deux compartiments séparés par les membranes cellulaires perméables à l’eau : le compartiment intracellulaire, le compartiment extracellulaire.
• Dans le compartiment extracellulaire, l’eau est présente dans les liquides intravasculaires et les fluides interstitiels, séparés par les membranes capillaires. La répartition de l’eau entre ces deux compartiments varie égalementau cours de la croissance.
• La composition électrolytique des liquides intracellulaires est maintenue constante par échanges avec le compartiment extracellulaire au travers des membranes cellulaires.
• La composition électrolytique du liquide extracellulaire est maintenue constante par l’activité des reins qui éliminent après filtration, concentration, dilution, réabsorption, les déchets et les surplus du métabolisme corporel.

PRISEENCHARGE DES MALADIES DIARRHEIQUES

Les programmes thérapeutiques

Les traitements sont essentiellement basés sur la prévention des deux complications des diarrhées, la dénutrition et la déshydratation.

La prévention de la dénutrition

Elle s’appuie sur la poursuite de l’alimentation de l’enfant pendant l’épisode diarrhéique. Quand les enfants sont nourris au sein, il est recommandé de ne pas interrompre l’allaitement ;si l’on est contraint de le faire, cette interruption doit être aussi brève que possible. Pour les enfants qui reçoivent du lait de vache ou des préparations à base de lait, l’alimentation ne doit être interrompue que pendant un temps limité à quelques heures. On reprend l’alimentation avec une préparation transitoirement diluée deux fois plus qu’à l’habitude.
Pendant la convalescence, l’alimentation doit être augmentée, afin de compenser la réduction de l’absorption nutritionnelle pendant la maladie.

La prévention de la déshydratation

La diarrhée provoque une élimination accrue de liquides ; si cette perte anormale n’est pas compensée très rapidement, on observe un état de déshydratation plus ou moins sévère, d’apparition plus ou moins brutale, qui peut souvent être corrigé, mais également mortel.
La réhydratation permet de remplacer les pertes et d’assurer les dépenses d’entretien. Le traitement des symptômes est basé sur le fait qu’au niveau de l’intestin, l’absorption de l’eau et des électrolytes ingérés par la bouche ne se fait que si le mélange contient également un sucre en quantité adéquate. Ce mélange de base eau-sel-sucre peut être amélioré, par addition de potassiumetde bicarbonate.
• La formule complète, telle que présentée dans les sachets UNICEF comporte 20g de glucose, 3,5g de sel (chlorure de sodium), 1,5g de potassium (chlorure de potassium) et 2,5g de bicarbonate (bicarbonate de sodium). Ce mélange est relativement instable : pour augmenter la durée de conservation, la formule nouvelle comporte 2,9g de citrate de sodium à la place du bicarbonate de sodium. Les deux formules de sels se reconstituent dans un litre d’eau.
Pour la préparation de ces solutions complètes, il faut régler deux problèmes :
– La disponibilité des sachets de sels de réhydratation orale (SRO) : leur conditionnement est généralement coûteux, leur livraison et leur distribution également. Le traitement de la diarrhée par SRO revient souvent cher aux familles et au pays, même si l’UNICEF fait généreusement don d’une quantité énorme de sachets chaque année. Il est courant de vendre les sachets aux mères, soit au dispensaire, soit ailleurs, pour les faire participer aux frais de production et de distribution.
– Disponibilité d’un litre d’eau exactement mesuré : souvent, on trouve dans les pays des récipients d’un litre (eau minérale, coca-cola…). Dans le cas contraire les mères utilisent les récipients les plus couramment disponibles dans le pays, en l’occurrence la bouteille de bière de 70 cl.
• Les formules incomplètes ne sont recommandées que pour les traitements à domicile, mais rendent des services énormes quand les « sachets de sels » ne sont pas disponibles. On les prépare avec un volume d’eau précis, du sel et du sucre.

Médicaments 

Ils ont très peu de place dans le traitement de la diarrhée. Pourtant, on déplore une utilisation trop systématique de médicaments inappropriés dans la plupart des pays en développement. Ainsi, des études menées dans 4 pays asiatiques ont montré que l’emploi de ces médicaments est beaucoup plus fréquent que celui de la réhydratation orale. Dans ces pays, les sachets de réhydratation orale sont utilisés dans 9 à 21p.100 des cas contre 22 à 68p.100 pour les médicaments, et l’utilisation simultanée de plusieurs médicaments est très fréquente. De plus, ces traitements inutiles sont extrêmement coûteux. La prise d’un anti-diarrhéique n’empêche pas la déshydratation.En pratique,l’utilisation des antibiotiques ne se justifie que pour les cas de dysenterie, les cas suspects de choléra. Les médicaments anti-parasitaires ne sont justifiés que dans les cas suivants : amibiase intestinale aiguë, ou lorsque le traitement d’une diarrhée glairo-sanglante, par un antibiotique actif contre Shigella a échoué ; giardiase, lorsque la diarrhée dure depuis au moins 14 jours.

Les maladies diarrhéiques à Madagascar 

« Les maladies diarrhéiques occupent le 2e rang des motifs de consultation selon le Ministère de la Santé, cependant, la tendance évolutive des diarrhées à travers les fiches de collectes trimestrielles des formations sanitaires en 1990, 1991 et 1992 semble à la baisse ». Parmi les enfants ayant eu un épisode diarrhéique, 30% seulement ont reçu un traitement SRO (Enquête Nationale sur la Situation des Enfants et des Femmes ou ENSEF).

Les maladies diarrhéiques au CSB2d’Isotry Central

Le nombre de cas

Durant l’année 2001, 380 cas de diarrhées ont été enregistrés au CSB2 d’Isotry Central. Dans 50,6% des cas les diarrhées concernent ici des enfants âgés de moins de 5 ans.
On sait que les maladies diarrhéiques sont une des causes principales de la mortalité et de la morbidité des enfants en milieu tropical et dans les pays démunis.
Elles contribuent aussi dans une large mesure à la malnutrition.
La mise au point d’une méthode simple de réhydratation orale par l’OMS et l’UNICEF a amélioré le pronostic des diarrhées chez les enfants dans certaines régions.Mais cecis’inscritdans le cadre d’une utilisationcorrecte des sachetsde sels deréhydratationorale.

Les variations saisonnières du nombre de cas de maladies diarrhéiques

La fréquence des cas de maladies diarrhéiques vus et traités au CSB2 d’Isotry Central montre une variation selon les mois de l’année. Pour l’année 2001 on note une fréquence particulièrement importante de la maladie pendant le premier trimestre et le dernier trimestre de l’année. Ces périodes correspondent à la saison des pluies.
L’incidence des diarrhées est apparemment beaucoup plus élevée durant la période des pluies, période où la chaleur et les crues, ajoutées au manque d’hygiène et d’assainissement contribuent au développement important des maladies diarrhéiques. Pendant le reste de l’année, les diarrhées persistent mais avec une fréquence basse.

Les types de diarrhées enregistrés

Les types de diarrhées rencontrés sont essentiellement des diarrhées simples, sans déshydratation, des diarrhées avec déshydratation modérée, des diarrhées à déshydratation sévère et des diarrhées dysentériformes.
Le degré de déshydratation est souvent mal apprécié au niveau du CSB2.
Certains enregistrements ne le mentionnent pas dans le registre des consultations externes. Or, c’est la déshydratation qui fait essentiellement la gravité des maladies diarrhéiques. On l’apprécie d’abord par l’examen clinique : aspect général, pouls et hémodynamique périphérique, tension de la fontanelle antérieure si elle n’est pas fermée, état de la peau (élasticité du pli), dépression des orbites, diurèse. Si on a la notion d’un poids antérieur récent, on peut chiffrer la perte de poids mais c’est exceptionnel dans notre pays. Quant aux examens biologiques, ionogramme, hématocrite,protidémie,pH), ils sont rarement réalisables et le plus souvent inutiles.
Il est important d’évaluer le degré de déshydratation afin de mieux asseoir les bases d’un traitement de réhydratation.
• Un état de collapsus avec cyanose, tension imprenable, tachycardie, trouble de la conscience et polypnée témoignant de l’acidose, réclame une réanimation d’urgence par voie parentérale. La déshydratation est grave si l’enfant est somnolent ou angoissé, avec une mauvaise hémodynamique : extrémités cyanosées, pouls rapide et faible. La déshydratation est modérée si l’enfant est assoiffé, irritable avec tachycardie, pli paresseux sans signe de collapsus ni troubles neurologiques. La déshydratation est légère si les seuls signes anormaux sont la soif et l’agitation sans troubles hémodynamiques.
Selon le tableau n° 9, 25% des cas de diarrhées rapportés ne mentionnent pas le degré de déshydratation, 50,6% des cas mentionnent une déshydratation modérée, 11,9% des cas mentionnent une déshydratation sévère. Les diarrhées dysentéri formes représentent 12,5% des cas.

Utilisation des SRO

• Les SRO sont utilisés dans 66,9% des cas. Ceci peut être dû à l’insuffisance de l’appréciation du degré dedéshydratation chez les malades.Certes,l’exercice n’est pas facile en cas de malnutrition. Le marastique a déjà un pli cutané lié à sa dénutrition et des orbites déprimées par disparition du tissus adipeux ; il peut être considéré comme déshydraté de façon abusive. Le Kwashiokor garde ses oedèmes même en cas de déshydratation. Mais comme la malnutrition aggrave la diarrhée il faut s’appliquer dans l’appréciation de la déshydratation chez les malades malnutris.
• Pour 380 malades diarrhéiques, la consommation des sachets de SRO est de 898 sachets. Ce qui donne une moyenne de 3,6 sachets par cas pour les 245 malades ayant reçules SRO.
Les SRO devraient être prescrits chez tous les malades diarrhéiques. La dose à prescrire devrait atteindre en moyenne 4 sachets pour un traitement complet.
L’insuffisance du nombre de sachets dans les prescriptions à Isotry pourrait être expliquée par deux raisons :
– Le CSB2 assure seulement le traitement de la diarrhée pour les 4 ou 6 premières heures et se contente de recommander aux malades de boire abondamment ou d’utiliser les solutions sucre sel pour la suite du traitement.
– Le CSB2 diminue la dose de SRO car les SRO sont toujours prescrits avec d’autres médicaments : tétracycline, doxycycline, cotrimoxazole, ampicilline, hyoscine, paracétamol, nivaquine, charbon…

Coût des SRO

Un sachet de SRO coûte 550 Fmg. Quatre sachets coûteraient 2200 F. En incluant le coût des autres médicaments associés dans le traitement des diarrhées, le traitement peut coûter beaucoup plus cher.
Les principes du traitement symptomatique de la diarrhée sont un apport liquidien suffisant et un apport nutritionnel correct. Les besoins liquidiens à chaque instant sont la somme des pertes existantes à compenser (selon le degré de déshydratation), le remplacement des pertes anormales prévues si la diarrhée persiste,et la ration normale de base (100ml/kg/jourchezle nourrisson). Le traitementétio logique ou l’emploi de médicaments adjuvants ne jouent qu’un rôle secondaire. C’est dire la rôle fondamental que jouent les sels de réhydratationorale dans le traitement de la diarrhée.

CONCLUSION

Les résultats de la présente étude a permis de mettre en évidence au moins deux points essentiels. Le premier point concerne la prévalence des maladies diarrhéiques dans le secteur sanitaire d’Isotry Central : les diarrhées sévissent en permanence dans le secteur surtout chez les enfants. Elles sont remarquablement fréquentes pendant la période de pluies mais persistent également tout le long de l’année. Le deuxième point concerne l’utilisation des solutions de SRO chez les diarrhéiques. Beaucoup de cas de diarrhées n’ont pas fait l’objet d’une utilisation de SRO mais ont été traités uniquement par les moyens médicamenteux. Quand ils sont utilisés, les sachets de SRO distribués sont en nombre insuffisant pour permettre un traitement complet. Ceci oblige les mères à utiliser à domicile des solutions de réhydratationautresque les SRO. Enconséquence,il fautque les mèrescomprennent bien les informations données lors des consultations pour qu’elles puissent assurer correctement la prise en charge des diarrhées des enfants. L’utilisation de produits médicamenteux sans mesures de réhydratation suffisantes risque d’être fatale chez les enfants diarrhéiques.
Pour améliorerla situation,nous avons suggéré :
 une meilleure formation du personnel dans la prise en charge de cette grave affection,
 l’approvisionnement correct enSRO,
 un programme communautaire et multi sectoriel d’IEC

Table des matières

INTRODUCTION
1ère partie : GENERALITES SUR LES MALADIES DIARRHEIQUES
1. Définition,épidémiologie et physiopathologie des diarrhées
1.1. Définition
1.2. Epidémiologie
1.3. Physiopathologie
1.3.1. Typetoxigénique
1.3.2. Typeinvasif (superficiel)
1.3.3. Typeinvasif (profond)
1.3.4. Autres types
1.3.5. Les virus
1.4. L’eau corporelle et besoins en eau
1.4.1. L’eau corporelle
1.4.2. Besoins en eau
2. Prise en charge des maladies diarrhéiques
2.1. Les programmes thérapeutiques
2.1.1. La prévention de la dénutrition
2.1.2. La prévention de la déshydratation
2.1.3. Schémas thérapeutiques des diarrhées
2.1.3.1. Plan de traitement A
2.1.3.2. Plan de traitement B
2.1.3.3. Plan de traitement C
2.1.3.4. Médicaments
2.2. Les maladies diarrhéiques à Madagascar
2 ème partie : ETUDE DE L’UTILISATION DES SRO
1. Cadre d’étude
1.1. CSB2d’Isotry Central
1.1.1. Organisation
1.1.2. Le personnel
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Démographie
1.2.2. Les formations sanitaires du secteur sanitaire
2. Méthodologie
2.1. Méthode d’étude
2.2. Paramètres d’étude
3. Résultats
3.1. Le nombre de cas de diarrhées
3.2. Distribution des cas selon les mois de l’année
3.3. Distribution des diarrhées selon les tranches d’âge
3.4. Les types de diarrhées
3.5. Utilisation des diarrhées
3.6. Consommation des SRO
3.7. Coûtdes SRO
3 ème partie : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. Commentaires etdiscussions
1.1. Lesmaladiesdiarrhéiquesau CSB2d’IsotryCentral
1.1.1. Lenombredecas
1.1.2. Les variations saisonnières du nombre de cas de maladies diarrhéiques
1.1.3. Les typesde diarrhées enregistrés
1.1.4. Utilisationdes SRO
1.1.5. Coûtdes SRO
2. Suggestions
2.1. Formation personnel
2.2. L’approvisionnement en SRO
2.3. Le plan thérapeutique
2.4. Programme d’IEC pour les mères
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE