DIABETE DE TYPE 2 CHEZ LE SUJET JEUNE

 CLASSIFICATION, ETIOLOGIES

La nouvelle classification du diabète publiée par l’American Diabetes Association (ADA) et l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) repose sur l’étiologie et/ou la pathogénie de chaque type de diabète. Elle distingue les diabètes de type 1, de type 2 et les autres diabètes d’étiologies spécifiques.

Le diabète de type 1

(ex-insulinodépendant) Ce type correspond à la destruction de la cellule β du pancréas aboutissant habituellement à une carence absolue en insuline. Il est divisé en deux sous-types : – le diabète de type 1 auto-immun (diabète de type 1A), la plus fréquente au cours duquel un processus auto-immun est authentifié par la présence d’anticorps spécifiques, survenant généralement chez le sujet jeune (enfant, adolescent) mais peut apparaître à tous les âges. Il inclut le diabète de type 1 lent ou LADA (Latent Autoimmune Diabetes of the Adult). – le diabète de type 1 idiopathique non-auto-immun (ou atypique), est une forme rare à forte composante héréditaire et plus fréquente chez le sujet d’origine africaine ou asiatique. Ce diabète se caractérisé par des poussées d’insuffisance insulinique avec cétose nécessitant une insulinothérapie transitoire. On parle aussi de diabète de type 1B

Le diabète de type 2 (ex-non insulinodépendant)

Il associe une insulinorésistance dominante avec insulinopénie relative ou une diminution prédominante de l’insulinosécrétion associée ou non à une insulinorésistance. Le Tableau 2 détaille les principales caractéristiques du diabète de type 1 et du diabète de type 2. 

Les autres formes spécifiques de diabète (ex-diabètes «secondaires»)

Elles sont constituées d’un ensemble hétérogène d’affections :

Défauts de fonctionnement de la cellule bêta d’origine génétique

Elle inclut les diabètes MODY et le diabète mitochondrial. 5 Le diabète de type MODY (maturity-onset diabetes of the youth) est une forme monogénique du diabète de type 2, défini par le phénotype suivant : diabète familial présentant une transmission autosomique dominante, hyperglycémie de survenue précoce, (classiquement avant l’âge de 25 ans, mais souvent à l’enfance ou à l’adolescence), cliniquement non insulinodépendante, du moins pendant les premières années suivant le diagnostic, et présente une anomalie primaire de l’insulinosécrétion. Sa prévalence est estimée entre 2 à 5 % des cas de diabète de type 2 avec une très forte prédominance des MODY 2 et 3. Une hétérogénéité clinique est décrite et est maintenant expliquée en partie par une hétérogénéité génétique. Ces diabètes sont liés à des mutations du gène de la glucokinase (MODY 2) et de différents gènes (MODY 1, 3, 4, 5 et 6), codant des facteurs de transcription indispensables à la différenciation et à la fonction de la cellule β pancréatique; ces derniers n’étaient pas précédemment connus pour avoir un rôle majeur dans l’homéostasie glucidique. Un sous-groupe MODY X est encore en cours de démembrement. (Voir Tableau 3) L’obésité est rarement associée au phénotype MODY. Le diabète mitochondrial ou MIDD (maternally inherited diabetes and deafness) comporte une transmission matrinéale, une surdité, parfois une dystrophie maculaire réticulée et plus rarement une atteinte neuromusculaire. Il coségrège avec une mutation ponctuelle (tRNAT3243A) portant sur l’acide ribonucléique (ARN) de transfert de la leucine, codé par le génome mitochondrial. 

Défauts d’origine génétique altérant l’activité de l’insuline

Ces diabètes, très rares, sont liés en général à des mutations du récepteur de l’insuline conduisant à une insulinorésistance, accompagnée souvent d’acanthosis nigricans (insulinorésistance de type A). L’insulinorésistance peut être très sévère, voire totale (lepréchaunisme, syndrome de Rabson-Medenhall). Le diabète lipoatrophique associe une insulinorésistance sévère et une absence de tissus adipeux. Ce diabète est très probablement en relation avec un défaut du signal post-récepteur. 

Maladies du pancréas

À l’exception de certaines tumeurs, l’atteinte pancréatique doit être importante pour engendrer un diabète. 

Endocrinopathies

Des hormones comme le glucagon, le cortisol, la somatotropine, l’adrénaline sont hyperglycémiantes et leur sécrétion excessive dans certaines affections peut aboutir au diabète. L’hyperglycémie apparaît en général chez des patients ayant déjà une insulinosécretion/sensibilité plus ou moins perturbée et disparaît avec un traitement efficace de l’endocrinopathie.

Diabètes chimio-induits

Certains médicaments peuvent détruire irréversiblement les cellules bêtapancréatiques, ou favoriser l’apparition d’anticorps anti-îlots et induire ainsi un diabète insulinopénique (voir tableau 4)

Diabètes liés à une infection

Certains virus pourraient être impliqués dans la destruction des cellules bêta.

Diabètes auto-immuns

Des auto-anticorps anti-récepteurs de l’insuline peuvent générer un diabète en bloquant l’accès de l’insuline à son récepteur provoquant un état d’insulinorésistance qui peut être extrême. Ce diabète, très rare, appelé antérieurement insulinorésistance de type B, s’accompagne le plus souvent d’acanthosis nigricans. Le syndrome de « l’homme raide » (stiff-man syndrome) est une maladie autoimmune du système nerveux caractérisée par une raideur musculaire et des spasmes douloureux. Habituellement des taux élevés d’auto-anticorps anti-glutamate décarboxylase (anti-GAD) sont retrouvés et environ un tiers des malades développent un diabète. 

Autres syndromes d’origine génétique parfois accompagnés de diabètes

De nombreux syndromes d’origine génétique s’accompagnent d’une incidence accrue de diabète. Le syndrome de Wolfram (diabète, hypogonadisme, surdité, atrophie optique), de transmission autosomale récessive présente une insulinopénie liée à l’absence des cellules bêta.