DIAGNOSTIC DE L’ETAT NUTRITIONNEL ET DES PRATIQUES ALIMENTAIRES 

Enquête par questionnaire et mesures anthropométrique

 Echantillonnage

Modalités d’échantillonnage 

Bien que l’enquête soit destinée à recueillir des informations non seulement sur les enfants de 0-23mois mais aussi sur les enfants de 2-5ans et sur les femmes enceintes et allaitantes, l’unité de sondage prise en compte pour l’échantillonnage a été l’enfant de 0-23mois. Dans chacun des ménages dans lesquels ont été enquêtés des enfants de 0-23mois, leurs mères ainsi que tous les enfants de 2 à 6 ans ont été pesés et mesurés. De plus des informations sur les pratiques alimentaires des mères pendant leur grossesse et pendant la période d’allaitement ainsi que des informations sur les pratiques alimentaires de l’un des éventuels enfants de 2 à 6 ans présents dans le ménage ont été recueillies (lorsque il y avait plusieurs enfants de 2-5 ans dans le ménage, celui dont les pratiques alimentaires étaient renseignées était tiré au sort). Concernant les enfants de 0-23mois, afin de se mettre en position de pouvoir comparer les situations des Fokontany dans lesquels intervient déjà le PNNC/Seecaline et celles dans les Fokontany où il n’intervient pas, il a été procédé à une stratification de l’échantillon de façon à enquêter autant d’enfants de moins de deux ans dans les Fokontany sans (FKT NS) et dans les Fokontany avec (FKT S) intervention PNNC/Seecaline. Le mode d’échantillonnage correspond à un sondage en grappe à deux niveaux. Le premier degré de sondage a consisté à tirer au sort 25 grappes par strate selon la méthode des totaux cumulés sur la population estimée des enfants de 0-23mois. Le second degré de sondage a consisté dans chaque grappe à choisir de manière aléatoire 32 enfants de 0 à 24mois. Les fokontany de la région ayant des densités de population très variables et pour la plupart faibles, nous avons fait le choix de ne pas réaliser de recensement de population dans les fokontany tirés au sort. Le tirage au sort des familles dans lesquels les enfants ont été recherchés a été effectué dans chaque fokontany à partir des listes électorales mises à jour lors des élections présidentielles en décembre 2006 et du référendum du 4avril 2007. Chaque ménage tiré au sort dans lequel un enfant de 0-23mois était présent a été enquêté. Dans le cas où il n’y avait pas d’enfants de 0-23mois dans le ménage tiré, une direction était déterminée aléatoirement et le ménage le plus proche ayant un enfant de 0-23 mois dans la direction choisie était enquêté. Dans les ménages polygames, toutes les femmes ayant un ou des enfants de moins de deux ans ont été enquêtées. 

Taille de l’échantillon de population

 De façon à avoir environ 100 enfants de chaque classe d’âge de trois mois dans les deux strates, il a été décidé d’enquêter 32 ménages avec au moins un enfant de 0-23mois dans 25 grappes. En définitive, 817 enfants de 0-23mois ont été enquêtés dans les FKT S et 825 dans les FKT NS, soit 1642 au total. Le passage dans les ménages a en outre permis d’enquêter sur les pratiques alimentaires de 930 enfants de 2 à 6 ans, de recueillir les mesures anthropométriques de 1053 enfants de 2 à 6 ans et d’interroger 1601 mères d’enfants de 0- 23mois.

Recueil des données

L’enquête était réalisée par passage à domicile via un questionnaire et des mesures anthropométriques. 

Questionnaire

Le questionnaire a été divisé en différentes parties qui concernaient notamment les caractéristiques socio-économiques des ménages, les connaissances et pratiques sur l’alimentation et l’hygiène des différents groupes cibles pris en compte et leur état nutritionnel. Les différents thèmes abordés ont été : 17 – Les caractéristiques socioprofessionnelles de la mère biologique et/ou de la personne qui a la charge permanente de l’enfant le cas échéant ; – Les caractéristiques socioprofessionnelles du chef de ménage ; – Les caractéristiques socio-économiques du ménage : description du logement, des biens possédés, possession de champs de culture ; – La caractérisation des périodes de soudure ; – Les caractéristiques socio sanitaires et les pratiques alimentaires antérieures des enfants de 0-23 mois; – Les pratiques alimentaires immédiates (rappel des 24 heures) des enfants de 0-23 mois et de l’un des enfants de 2-5 ans ; – Les connaissances des mères sur l’hygiène et les pratiques alimentaires recommandées ; – L’alimentation des mères pendant l’allaitement et la dernière période de grossesse. Le questionnaire a été traduit en Antaisaka puis retraduit en français, par des personnes différentes, afin de vérifier que le sens des questions n’a pas été modifié. 

Mesures anthropométriques

Enfants

 Les enfants de moins de deux ans ont été pesés dans les bras de leur mère à l’aide d’un pèse personne électronique Tefal de précision 100g ayant une portée de 125kg. Le poids de ces enfants était alors déduit par double pesée en calculant la différence entre le poids de la mère avec l’enfant dans les bras et le poids de la mère seule. Quelle que soit la manière pour obtenir le poids de la mère seule, le poids de la mère avec l’enfant de moins de 2 ans ou le poids des frères et sœurs de 2 à 6 ans, les mesures étaient effectuées deux fois. Si l’écart entre ces deux mesures était inférieur ou égal à 200g, le poids retenu était la moyenne des deux valeurs obtenues. Si elles différaient de plus de 200g, les mesures étaient répétées autant de fois que nécessaire jusqu’à obtenir deux valeurs comprises dans un intervalle de 200g. Le poids retenu était alors la moyenne de ces deux valeurs. La taille a été mesurée à l’aide d’une toise pour enfant, en position couchée pour les enfants de moins de deux ans selon les recommandations de l’OMS et en position debout pour les enfants de plus de deux ans. De la même manière que pour le poids, les mesures de la taille étaient effectuées deux fois. Si elles différaient de 2mm ou moins, la taille retenue était la moyenne des deux valeurs obtenues. Si elles différaient de plus de 2mm, les mesures étaient 18 refaites autant de fois que nécessaire jusqu’à obtenir deux valeurs comprises dans un intervalle de 2mm. La taille retenue était alors la moyenne de ces deux valeurs.

 Mères 

Le poids des mères obtenu lors de la double pesée était retenu. Les mères ont été mesurées avec une toise pour adulte. De la même manière que pour les enfants, les mesures étaient effectuées deux fois, et si l’écart entre les deux premières mesures était supérieur à 2mm, les mesures ont été refaites autant de fois qu’il ait été nécessaire pour obtenir deux mesures s’inscrivant dans un intervalle de 2mm. Une moyenne de ces deux mesures était retenue.

Préparation et déroulement de l’enquête 

 Préparation 

Quelques semaines avant l’enquête, les autorités traditionnelles et administratives de chaque commune ont été informées de la nature et des objectifs de l’enquête. Il leur a été expliqué le déroulement de l’enquête et il leur a été demandé d’informer les fokontany concernés. 

 Recrutement et constitution de l’équipe

 Compte tenu de la durée prévue pour réaliser l’enquête et du nombre d’enfants à enquêter, dix enquêteurs ont été recrutés et formés à la gestion du questionnaire et à la réalisation des mesures anthropométriques. La sélection finale a été faite après la formation proposée à douze personnes dont les dix les plus performantes ont été gardées. Dans chaque fokontany enquêté, 10 assistants ont été recrutés sur une base journalière afin d’aider les enquêteurs au transport du matériel, à repérer et à faciliter le contact avec les ménages et à aider les enquêteurs à la réalisation des mesures anthropométriques. L’équipe de supervision a été constituée d’une étudiante en DEA de biochimie appliqué aux sciences de l’alimentation et à la nutrition de l’université d’Antananarivo et une étudiante en Master 2 de nutrition dans les pays en développement de l’université de Montpellier II, ainsi que d’un spécialiste en enquêtes nutritionnelles de l’IRD de Montpellier. 

Formation des enquêteurs et pré enquête

 Une formation de 8 jours a été réalisée au bureau de Nutrimad suivie d’une pré-enquête pendant trois jours auprès de dix mères différentes chaque jour afin de : – permettre une appropriation du questionnaire et du matériel par les enquêteurs;- vérifier la bonne compréhension des questions par les enquêteurs ; – redéfinir les questions incomprises ou mal formulées ; – tester le matériel d’enquête ; – perfectionner la formation des enquêteurs ; – préciser la durée approximative d’une enquête ; – établir les horaires de travail, le partage des secteurs et l’ordre des secteurs enquêtés ; – vérifier la bonne prise des mesures anthropométriques ; – construire un calendrier des événements marquants pour préciser les dates de naissance.

 Déroulement 

Chaque jour, les 10 enquêteurs ont enquêté tous les ménages tirés au sort d’un fokontany. Si deux fokontany étaient situés côte à côte, un fokontany et demi a été enquêté en une journée. Quand les communes enquêtées se situaient loin du bureau de Vangaindrano, des campements de 2 jours à une semaine ont été effectués selon le nombre de fokontany à enquêter. 

 Traitement des données

 Saisie 

Les données ont été saisies en double sur EpiData 3.1 en utilisant un masque de saisie. La double saisie a permis de repérer et d’éliminer toutes les erreurs de saisie. 

Indices nutritionnels utilisés

Les indices ont été calculés avec la référence dite NCHS 1977 (OMS 1983 ). Les mesures anthropométriques permettent de calculer trois indices nutritionnels pour l’enfant: le Poids pour la taille (révélateur de maigreur ou malnutrition aiguë); la Taille pour l’âge (révélateur de retard de croissance ou malnutrition chronique) le Poids pour l’âge (indice composite révélateur d’insuffisance pondérale). Ces indices s’expriment en Z-scores ou unité d’écart type. Pour ces trois indices une valeur ≤-2Z-scores et > -3Z-scores indique une malnutrition modérée tandis que un indice ≤-3Z-scores indique une malnutrition sévère. L’état nutritionnel de la mère est caractérisé par son indice de masse corporelle (IMC ou indice de Quételet). Cet indice est calculé à partir de la formule suivante : IMC (kg/m²) = Poids (kg) / Taille² (m²). D’après les références internationales, trois seuils permettent de définir trois états nutritionnels pour l’adulte : un IMC < 18,5kg/m² caractérise un état de maigreur, un IMC 20 ≥18,5 et <25 caractérise un état nutritionnel « normal » et un IMC ≥25 caractérise un état de surpoids. 

 Analyse des données 

Pour comparer les résultats obtenus dans les fokontany ayant bénéficié l’aide du Seecaline et ceux n’ayant pas reçu leur aide, l’application du test Khi2 de Mantel-Haenszel a été utilisée pour les variables qualitatives. ANOVA ou analyse des variances a été utilisé pour les variables quantitatives quand la distribution était normale et les variances homogènes. Le test de Kruskal-Wallis a été utilisé pour les variables quantitatives ayant une distribution différente de celle de la loi normale ou des variances significativement différentes. Le traitement des données a été réalisé à l’aide des logiciels Epidata Analysis et EpiInfo6. II. Observations de la préparation et de la consommation des principaux aliments destinés aux enfants de moins de 24 mois Afin de caractériser les plats les plus consommés par les enfants de moins de 2 ans, une étude a été réalisée, indépendamment de l’enquête par questionnaire, dans 2 communes du district de Vangaindrano (Vangaindrano et Tsiately) et dans une commune du district de Farafangana (Antseranambe). Ces communes ont été choisies en raison de leur appartenance aux communes d’intervention du projet et de leur proximité de la base de Vangaindrano. Les fokontany enquêtés ont été au nombre de 5 dans la commune de Vangaindrano, de 3 dans celle de Tsiately et de 5 dans celle d’Antseranambe. Dans chacune des 3 communes, chaque type de plat couramment rencontré a été observé dans au moins 6 ménages quand cela a été possible sauf pour la bouillie de manioc et le katramôky qui n’étaient observées que dans 3 ménages et le vary maina que dans 6 ménages.

 Choix des ménages et des aliments étudiés 

Les chefs de fokontany, qui connaissent généralement les femmes ayant un enfant de moins de 2 ans dans leurs fokontany, étaient contactés pour servir de guide et pour faciliter le premier contact avec le ménage à enquêter. Les ménages ont été donc choisis par le chef de fokontany lui-même. Au début de chaque entretien, il était demandé à la mère quel plat elle avait donné à manger à son enfant la veille et de le préparer de façon à pouvoir observer son mode de préparation à partir d’ingrédients achetés au marché qui lui étaient fournis. Lorsque ce plat avait déjà été 21 observé à 6 reprises en moyenne (quand cela a été possible), il était demandé à la mère de préparer le plat qu’elle donnait le plus couramment à son enfant, en dehors de celui préparé la veille. Au total, 76 ménages ont été enquêtés dans les trois communes et 7 plats ont été identifiés : le vary sosoa (n=20), le vary maina (n=6), le vary maina accompagné de feuilles de patates douce (n=14), la bouillie de riz (n=14), la bouillie de manioc (n=3), le katramôky (n=3) et le katokato (n=16).

 Nature et modalités des observations 

Identification et quantification des ingrédients utilisés

 Pour chaque plat observé, tous les ingrédients utilisés pour la préparation ont été identifiés et pesés sur une balance Terraillon de précision 1g avant et après tout procédé technologique (épluchage, vannage) afin de déterminer la quantité d’ingrédient réellement utilisé. 

Caractérisation des modes de préparation culinaire 

La mère devait préparer le plat à observer comme elle avait l’habitude de le faire. Tous les traitements appliqués à chaque ingrédient ont été identifiés : pilage, triage, vannage, épluchage…Les durées de cuisson ont été calculées par différence entre l’heure de début et de fin de cuisson. La température en fin de cuisson a été déterminée à l’aide d’un thermomètre à sonde.

 Mesure de la teneur en matière sèche des aliments observés

 Prélèvements 

Pour chaque observation, deux échantillons du plat bien homogénéisé ont été prélevés dans des flacons préalablement pesés à vide avec leur couvercle. Dans le cas où le plat n’était pas homogène, deux échantillons de chaque composant du plat ont été prélevés ainsi que le plat avec ses composants. 

 Détermination de la teneur en MS 

Les flacons contenant les échantillons étaient placés dans une étuve à 103°C jusqu’à ce que leur poids soit constant (généralement 24h). La teneur en matière sèche était ensuite calculée. 

Estimation des quantités distribuées 

Il a été demandé à la mère de mettre dans une assiette la quantité du plat pouvant être ingérée par l’enfant pour un repas. Le niveau d’ingéré estimé consommé par l’enfant était mesuré en pesant chaque assiette contenant la quantité de plat habituellement donnée par la mère.