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Les comportements sexuels
Le rôle de la vie sexuelle dans l’épidémiologie du cancer du col est connu depuis RIGONI STERN en 1842 [18, 39]. Certains critères communs relatifs à la sexualité sont retrouvés chez la majorité des femmes atteintes du cancer du col :
• Âge précoce des premiers rapports sexuels ;
• Âge précoce de la première grossesse ;
• Multiplicité des partenaires ;
• Multiparité.
Les deux premiers facteurs sont dus à l’immaturité du col utérin au cours de l’adolescence, ce qui le rend vulnérable aux chocs subis lors des coïts et pendant l’accouchement. Les cellules du col utérin se caractérisent par un renouvellement cellulaire très rapide qui pourrait faciliter les transformations malignes secondaires aux traumatismes [72]. La grande multiparité intervient en elle-même sans être le reflet de l’activité sexuelle ; l’éversion de l’épithélium cylindrique pendant la grossesse fait apparaître de l’épithélium métaplasique immature très sujet à des transformations cellulaires [54].
Les facteurs liés aux habitudes de vie
Le tabagisme
Le tabagisme actif et passif semble être fortement associé au développement des lésions cervicales précancéreuses et au cancer. Fumer constitue l’un des cofacteurs environnementaux les plus régulièrement identifiés comme pouvant affecter le risque de cancer du col de l’utérus [31,54.56].
– La contraception
Une synthèse de 28 études réunissant un total de plus de 12 500 femmes atteintes d’un cancer du col utérin montre une augmentation du risque de cancer invasif chez les femmes prenant ou ayant pris des contraceptifs oraux [82]. Le risque augmente avec la durée d’utilisation : l’augmentation est de 10% pour une utilisation de moins de 5 ans, de 60% pour une utilisation de 5 à 9 ans, et de 100% (doublement du risque) pour une utilisation de 10 ans et plus. Cette augmentation du risque avec la durée d’utilisation des contraceptifs oraux s’observe aussi si on restreint l’étude aux femmes HPV positives.
– La nutrition
Certaines études ont recherché une liaison entre l’alimentation et le cancer du col, elles concernent principalement la vitamine C et le bêta-carotène. Les résultats concernant la vitamine C sont contradictoires, en revanche plusieurs études trouvent un rôle protecteur d’un régime alimentaire riche en matière végétale, en bêta-carotène, et en vitamine A, C et E [41,52]. D’autres nutriments, comme le lycopène, les tocophérols et les folates ont été inversement associés au risque de cancer du col [22,64].
– Le niveau socio-économique
Un niveau socio-économique faible est considéré comme un facteur de risque pour beaucoup de problèmes de santé y compris le cancer du col utérin, plus particulièrement dans les régions à faibles ressources. Les femmes issues d’un niveau socio-économique faible ont souvent des revenus limites, une mauvaise alimentation, une hygiène défectueuse et une connaissance presque nulle des problèmes de santé et des comportements préventifs [7, 68].
Prévention
Le cancer du col de l’utérus est considéré comme un cancer « évitable » par la prévention. En santé publique il existe trois niveaux de prévention : la prévention primaire, secondaire et tertiaire.
Prévention primaire
La prévention primaire se définit comme toute mesure permettant d’empêcher l’infection (action en amont). Concernant le cancer du col de l’utérus, la prévention primaire vise à empêcher l’infection à HPV et les principales stratégies de prévention primaire sont l’information, l’éducation, l’utilisation de méthodes barrière et la vaccination prophylaxique. Il semble important de promouvoir des actions de communication et d’information auprès de la population, en particulier auprès des adolescentes et jeunes adultes. Les principales sources d’information sont la télévision, les revues, internet et professionnels de santé. L’éducation concerne essentiellement la promotion des comportements sexuels sécuritaires (report du début de l’activité sexuelle, réduction du nombre de partenaires sexuels) avec notamment la protection des rapports avec le préservatif même si celui-ci n’est pas totalement efficace dans la transmission de cette infection. La stratégie de prévention primaire concerne aussi la formation des professionnels de santé qui ont souvent eux-mêmes des lacunes au niveau de leurs connaissances sur l’infection HPV, particulièrement ceux qui ne sont pas gynécologues.
Vaccination contre le Human papillomavirus Il existe deux types [12]
Gardasil* (vaccin tétravalent) commercialisé par les laboratoires MSD(Merck Sharp and Dohme) et Sanofi Pasteur MSD. Il est composé de VLP (Virus-likeparticles) de protéine L1 des HPV 6, 11, 16 et 19. Il a obtenu l’autorisation de mise sur le marché (AMM) le 20 septembre 2006. Il est commercialisé au Sénégal depuis novembre 2007.
Cervarix* (vaccin bivalent) commercialisé par le laboratoire GSK (GlaxoSmithKine). Il est composé de VLP (virus-likeparticules) de protéine L1 des HPV 16 et 18. Il a obtenu son AMM le 20 septembre 2007 et il est déjà commercialisé sur le marché sénégalais depuis 18 juin 2009. Ils sont efficaces contre le développement de l’infection persistante et des lésions précancéreuses : l’efficacité du vaccin bivalent s’élève à 95% par rapport à l’infection persistante au papillomavirus et 93 % par rapport à des anomalies cytologiques associées aux types de HPV [27]. Associée au dépistage, on estime qu’une large couverture vaccinale induirait une réduction de l’incidence de ce cancer de 90%. L’approche choisie pour le développement d’un vaccin préventif repose sur la propriété que possède la protéine majeure de capside L1 des HPV de s’auto assembler en pseudo particules virales ou virus-like-pseudo particules (VLP) lorsqu’elle est obtenue en grande quantité après production par génie génétique suite à l’introduction du gène L1 dans différents systèmes eucaryotes permettant la synthèse de l’antigène viral [55]. Cependant, un certain nombre de questions reste en suspens [55] :
• A quel âge faut-il vacciner ? l’EMEA (EuropeanMedecines Agency), recommande la vaccination à partir de neuf ans sans donner de limite d’âge. Il faut vacciner les jeunes filles avant les premiers rapports sexuels.
• Faut-il vacciner les femmes qui ont déjà eu des rapports sexuels et sont HPV négatif. Dans ce cas faut-il réaliser un typage viral à la recherche de HPV oncogènes ? ce qui augmentera les couts.
• Quelle sera la durée de la protection ? l’efficacité est certaine pour cinq ans. Mais au-delà de 30 ans quel serait l’intérêt de la vaccination en termes de santé publique ? en fait, la prévalence de l’infection par HPV chute à moins de 19% avant l’âge de 25 ans et à moins de 3% à l’âge de 40 ans et plus [68].
• Faut-il poursuivre le dépistage par frottis du cancer du col ? la vaccination anti HPV protège contre les lésions dues à HPV 16 et 18, certes les plus fréquentes, mais il existe d’autres virus HPV potentiellement oncogènes. C’est-à-dire que les femmes vaccinées doivent poursuivre le dépistage.
Table des matières
INRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1.Rappels
1.1. Anatomie
1.2. Histologie
1.2.1 L’exocol
1.2.2. L’endocol
1.2.3. La jonction pavimento-cylindrique ou jonction exo-endocol
1.3. Histoire naturelle du cancer du col
2. Epidémiologie du cancer du col
2.1. Epidémiologie descriptive
2.1.1. Incidence
2.1.2. Mortalité
2.1.3. Situation cancer du col au Sénégal
2.2. Epidémiologie analytique
2.2.1. Déterminants du dépistage CCU
2.2.1.1. Facteurs biologiques
2.2.1.2. Les facteurs personnels
2.2.1.3. Les facteurs liés aux habitudes de vie
3. Prévention
3.1. Prévention primaire
3.1.1. Vaccination contre le Human papillomavirus
3.2. Prévention secondaire
3.2.1. Dépistage
3.2.1.1. Définition
3.2.1.2 Critères de dépistage
2.2.1.3. Différents types de dépistages
3.2.1.4. Moyens de dépistages
3.2.3.4.1. La cytologie conventionnelle
3.2.1.4.2. La cytologie en milieu liquide
3.2.1.4.3. Le test de détection du human papilloma virus
3.2.1.5. Rythme de dépistage
3.2.2. Diagnostic positif.
3.2.2.1. Circonstances de découvertes
3.2.2.2. Examen physique.
3.2.2.3. Examens paracliniques
3.2.2.4. Classification TNM/FIGO
3.2.25. Classification cytologique
3.2.3. Diagnostic différentiel
3.2.4. Traitement
3.2.4.1. But
3.2.4.2. Moyens et méthodes
3.2.4.2.1. La chirurgie
3.2.4.2.2. La radiothérapie
3.2.4.2.3. La chimiothérapie
3.2.4.3. Indications thérapeutique
3.3. Prévention tertiaire
3.3.1. Complications
3.3.1.1. Complications peropératoires
3.3.1.2. Complications postopératoires
3.3.2. Soins de soutien
4.Obstacles du recours au recours au dépistage
4.1. Cadre conceptuel
5.1. Connaissances des femmes sur le dépistage
5.2. Connaissances sur HPV et vaccination
5.3. Attitudes des femmes
5.4. Recours des femmes au dépistage
DEUXIEME PARTIE TRAVAIL PERSONNEL
1. OBJECTIFS DE L’ETUDE
1.1. Objectif général
1.2. Objectif spécifique
2. CADRE DE L’ETUDE
2.1. District sanitaire de Thiès
2.1.1. Contexte administratif
2.1.1. Contexte géographique
2.1.2. Contexte socio-démographique
2.1.3. Contexte économique
2.1.4. Contexte sanitaire
2.2. District sanitaire de Mbour
2.2.1. Contexte administratif
2.2.2. Contexte géographique
2.2.3. Contexte socio-démographique
2.2.4. Contexte économique
2.2.4. Contexte sanitaire
3. METHODOLOGIE
3.1. Période d’étude
3.2. Type d’étude
3.3. Population d’étude
3.4. Définition des variables opérationnels
3.5. Protocole d’échantillonnage
3.6. Méthode de collecte et de saisies des données
3.7. Plan d’analyse
3.8. Considérations éthiques
4. RESULTATS
4.1. Etude descriptive
4.1.1. Données sociodémographiques et éducationnelles des femmes
4.1.1.1. Le département
4.1.1.2. Caractéristique personnelles de l’enquêtée
4.1.1.2.1. L’âge
4.1.1.2.2. Le niveau d’instruction
4.1.1.2.3. Le statut matrimonial
4.1.1.2.4. Le nombre d’enfants vivants
4.1.1.2.5. Le milieu d’origine
4.1.1.2.6. La durée de résidence dans la région
4.1.1.2.7. Activité génératrice de revenus
4.1.1.2.8. Quintile de bien-être
4.1.2. Etat de connaissance sur le CCU
4.1.2.1. La connaissance sur cancer du col de l’utérus
4.1.2.1.1. La source d’information
4.1.2.2. Connaissance sur les facteurs de risque du cancer du col de l’utérus
4.1.2.3. Connaissance sur les méthodes de diagnostic du CCU
4.1.2.4. Connaissance sur le lieu de dépistage du CCU
4.1.2.5. Savez-vous si on peut guérir le cancer du col de l’utérus ?
4.1.2.6. Connaissance sur les symptômes du CCU
4.1.2.7. Connaissance de quelqu’un qui a eu le cancer du col de l’utérus
4.1.3. Attitudes des femmes sur le CCU
4.1.4. Pratiques des femmes sur le CCU
4.1.4.1. Recours des femmes au dépistage du CCU
4.1.4.2 OFFRE DE SOINS
4.1.4.2.1. La dernière consultation effectuée
4.1.4.2.2 Jugement de la qualité des soins
4.1.4.3. Accessibilité
4.1.4.4. Coût du dépistage et l’occasion de dépistage
4.2. Etude analytique
4.2.1. Caractéristique sociodémographique et le dépistage du CCU
4.2.1.1. Le département
4.2.1.2. Age
4.2.1.3. Nombre d’enfant
4.2.1.4. Les caractéristiques personnelles, éducationnelles et le dépistage du CCU
4.2.1.5. Quintile de bien-être et le dépistage du CCU
4.2.2. Connaissance sur le CCU et le dépistage
4.2.3. Pratiques des femmes sur le CCU
4.2.4. Offre des soins de santé
5. DISCUSSION
CONCLUSION
ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
