Epidemiologie et prise en charge des avortements a
l’institut d’hygiene sociale

La migration

Pour arriver dans l’utérus, l’œuf chemine dans la lumière de la trompe, c’est la migration. La progression de l’œuf est assuré surtout par les mouvements péristaltiques de la trompe ( qui atteignent leur amplitude maximale après l’ovulation ), accessoirement par les mouvements vibratiles de l’épithélium tubaire et par le courant liquide de la sérosité péritonéale vers la cavité utérine. Les hormones ovariennes jouent également un rôle dans la migration, en réglant la contractilité musculaire de la trompe. La durée moyenne de la migration tubaire est de trois à quatre jours.

L’implantation ou nidation

C’est la fixation de l’œuf dans la cavité utérine. Le blastocyste pénètre au sein de la muqueuse utérine préalablement préparée par 31 l’imprégnation progestative. On note deux sortes de phénomènes:

Les phénomènes histologiques

La préimplantation A son arrivée dans l’utérus, l’œuf reste libre dans la cavité utérine pendant au moins trois jours. Cette période est critique pour le blastocyste qui continue à se développer, il augmente considérablement de volume et se nourrit des sécrétions de la muqueuse utérine. Celles-ci dépendent de l’incrétion de progestérone. En l’absence de corps jaune ( glande endocrine qui se développe dans l’ovaire au cours de la phase lutéale grâce à la sécrétion de LH par l’hypophyse. Elle secrète la progestérone ), l’œuf meurt avant même de s’implanter. Les anomalies de cette étape sont à l’origine d’avortement ultra précoce. 

l’implantation

Au stade de blastocyste, l’œuf se fixe par son pôle embryonnaire à la surface de la muqueuse utérine et pénètre dans l’épaisseur du chorion entre les tubes glandulaires. Il se recouvre d’un coagulum qui le sépare de la cavité utérine. Cette action s’explique par le mouvement actif du trophoblaste, doué de mouvements amiboïdes et d’un intense pouvoir protéolytique et phagocytaire. 32 La muqueuse environnante réagit par une forte congestion. Dès lors, entouré de débris cellulaires et baignant dans une sérosité hémorragique l’œuf se développe rapidement et établit ses connexions avec la circulation maternelle. L’implantation a lieu normalement au niveau du fond utérin ou à son voisinage. Accidentellement, l’œuf peut s’implanter sur une autre zone de l’utérus, au voisinage de l’isthme par exemple, donnant ainsi un placenta prævia. Il peut même s’implanter en dehors de l’utérus, lorsque la migration ne s’est pas faite ou s’est arrêtée trop tôt, ceci est responsable des diverses variétés de grossesse ectopique. Dès que l’œuf est logé dans la muqueuse utérine, celle-ci est le siège d’importantes modifications cytologiques. La menstruation ne se faisant pas, l’endomètre se transforme et prend désormais le nom de caduque. Les caractères de la caduque sont les suivants : – le stroma est œdématié; – la substance fondamentale du chorion se ramollit et – surtout, les cellules déciduales disparaissent. Ces cellules ont une origine mésenchymateuse, elles naissent par transformation des éléments conjonctifs jeunes du chorion de la muqueuse utérine en cellules épithélioïdes. Cette métaplasie n’est pas nécessaire à la nidation. 33 Les anomalies de cette implantation sont également cause d’avortement. 2.4.2. Les phénomènes hormonaux Les hormones de la grossesse sont semblables à celles du cycle menstruel mais leur origine est différente. L’équilibre hormonal de la grossesse est marqué par deux faits : – la persistance du corps jaune qui s’hypertrophie; – l’apparition d’une nouvelle glande à sécrétion interne, le placenta. Celui-ci peut être considéré comme une volumineuse glande endocrine produisant des hormones peptidiques et des hormones stéroïdes. Globalement l’étude de l’équilibre hormonal de la grossesse permet de distinguer deux phases: – la première phase ou placento-ovarienne occupe le premier trimestre. Elle est marquée par l’intense production de gonadotrophines chorioniques et de stéroïdes secrétés par le corps jaune gravidique; – la deuxième phase ou placentaire correspond aux deux derniers trimestres de la grossesse. Les gonadotrophines sont toujours secrétées par le placenta, mais leur taux diminue. Les stéroïdes sexuels augmentent d’une façon progressive jusqu’à la date de l’accouchement et s’effondrent après celui-ci. 34 Au cours de cette phase, un mauvais équilibre hormonal, par défaut de sécrétion du corps jaune ou du placenta, peut être à l’origine d’un avortement. 

Développement de l’œuf

Première semaine : segmentation et nidation La segmentation de l’œuf commence immédiatement après la fécondation et se poursuit pendant la migration dans la trompe pour donner les blastomères puis la morula. Pendant la migration l’œuf vit de ces réserves et des sécrétions tubaires. L’implantation a lieu vers le 6ème – 7ème jour dans la muqueuse utérine au stade de blastocyste constitué d’un bouton embryonnaire entouré d’une couche cellulaire apparue au 5ème jour, le trophoblaste qui va donner le futur placenta. C’est par le pôle embryonnaire que l’œuf s’implante grâce à l’activité lytique du trophoblaste.

Deuxième semaine: formation du disque embryonnaire

Les cellules du bouton embryonnaire prennent la forme d’un disque et se différencient en deux feuillets: – l’un superficiel: l’ectoblaste ; – l’autre profond: l’endoblaste Entre l’ectoblaste et le trophoblaste, apparaît la cavité amniotique bordée par l’amnios qui va très vite contenir du liquide amniotique.A la partie profonde se constitue le sac vitellin définitif ( lécithocèle ) qui est tapissé par l’endoblaste pendant que l’œuf s’enfonce dans la muqueuse utérine. Au 15ème jour après la fécondation, l’embryon mesure 1,5mm. 

Troisième semaine : gastrulation

C’est la mise en place du troisième feuillet appelé mésoblaste entre les deux précédents. Il se forme par migration des cellules ectoblastiques, qui se glissent sous l’ectoblaste. L’allantoïde apparaît à l’union de la partie caudale du disque et du lécithocèle. L’embryon qui est d’abord un disque aplati, s’allonge, s’incurve, s’enroule puis devient un tube et s’isole progressivement des annexes auxquelles il n’est plus relié que par un pédicule embryonnaire qui formera le cordon ombilical. A la fin de la gastrulation les trois feuillets fondamentaux sont en place, il s’agit de: – l’ectoblaste qui donnera le tissu nerveux et l’épiderme; – l’endoblaste qui est à l’origine du tractus intestinal, respiratoire, de la vessie et de l’urètre; – et du mésoblaste qui donnera le squelette, les muscles, le tissu conjonctif et l’épithélium respiratoire. Au 21ème jour après la fécondation, l’embryon mesure 2,5mm. 36 

Quatrième semaine

La cavité amniotique augmente progressivement de volume et entoure complètement l’embryon. Le sac vitellin définitif s’étrangle pour donner l’intestin primitif relié par le conduit vitellin qui régressera. L’allantoïde progresse dans le pédicule embryonnaire accompagné des vaisseaux ombilico-allantoïdiens. Au 30ème jour après la fécondation, l’embryon mesure 4,5 mm, la tête et l’extrémité caudale sont reconnaissables, tandis que le tube cardiaque primitif commence à battre. 2.5.5. Deuxième mois La morphogenèse et l’organogenèse se poursuivent avec édification des différentes ébauches organiques dont la chronologie est approximativement la suivante : – l’ébauche du cœur: 18 jours; – le tube neurale: 24 jours; – le membre supérieur: 26 jours; – la placode optique, les poumons, le pancréas et le membre inférieur: 28 jours; – la placode olfactive: 30 jours; – la main: 42 jours; – le cœur est entièrement constitué à 49 jours environ.