EVALUATION DE LA REEDUCATION FONCTIONNELLE DANS LA PARALYSIE FACIALE

INTRODUCTION 

La paralysie faciale se définit comme l’atteinte du nerf de la motricité des muscles du visage. Le nerf atteint est le nerf facial ou la septième paire des nerfs crâniens (1). Elle résulte d’une lésion qui peut siéger au niveau du noyau du facial dans la protubérance ou au niveau des fibres nerveuses du nerf facial en un point quelconque de son trajet intra- ou extracrânien (1).La paralysie faciale aigüe idiopathique ou a frigore est la plus fréquente des paralysies faciales périphériques (2). La récupération de ce nerf est plus complexe du fait de la finesse des muscles qu’il innerve (3). De plus, son atteinte est susceptible de régénération prolongée, supérieure à celle des autres nerfs périphériques (4). C’est pourquoi, elle constitue encore l’une des préoccupations diagnostiques et thérapeutiques des oto-rhino-laryngologistes (4). La paralysie faciale a frigore constitue une urgence thérapeutique Elle peut guérir rapidement ou devenir le témoin d’une affection grave. Elle constitue une forme bénigne de paralysie faciale (5). Elle ne met pas en jeu le pronostic vital mais la défiguration qui en résulte est une infirmité redoutable. Elle pourrait constituer de véritable catastrophe fonctionnelle, esthétique et sociale avec des retentissements psychologiques et comportementaux désastreux. Outre le traitement médical, la rééducation prend déjà actuellement une place prépondérante dans le protocole thérapeutique précoce de cette pathologie. A cet effet, on a décidé d’effectuer une étude rétrospective sur les dossiers de patients ayant été traités pour paralysie faciale a frigore dans le service de rééducation Fonctionnelle de Centre Hospitalier Universitaire de Joseph Ravoahangy Andrianavalona.Au cours du dépouillement, 122 cas de paralysies faciales ont été inclus et ont fait ainsi l’objet de ce travail. Le but de cet étude est de faire ressortir l’efficacité et l’intérêt de la kinésithérapie dans la paralysie faciale a frigore. Pour une meilleure compréhension, nous avons jugé de faire précéder notre travail par la revue de la littérature à propos de la paralysie faciale a frigore et sur sa prise en charge en rééducation fonctionnelle. Puis la deuxième partie sera consacrée aux résultats de notre étude. Enfin dans la troisième partie nous placerons les commentaires, discussions et quelques suggestions pour terminer. 

 LE NERF FACIAL 

 ANATOMIE DU NERF FACIAL

C’est un nerf mixte d’ abord moteur, pour les muscles peauciers de la face ; on parle de «muscle de la mimique », avec un contingent végétatif, pour les sécrétions lacrymales et nasales, puis sensitif, par un contingent appelé le nerf intermédiaire (ou nerf de Wrisberg, ou nerf VII bis), associé à un contingent végétatif, pour les glandes sublinguales et submandibulaires. 

ORIGINE APPARENTE DU NERF FACIAL

 Il quitte le tronc cérébral au niveau du sillon bulbo-pontique par deux racines. La racine médiale constitue le nerf facial proprement dit. La racine latérale constitue le nerf intermédiaire ou VII bis. 

 TRAJET DU NERF FACIAL 

Trajet intracérébral : Il est commun pour les deux racines. Dans l’angle ponto-cérébelleux, il chemine avec le VIII en formant une gouttière à concavité supérieure, où se logent le VII et le VII bis. Ils se logent dans le rocher, au niveau du méat acoustique interne, et chemine en dedans avec un trajet en baïonnette dans le canal facial: Le segment labyrinthique (3-5mm) est perpendiculaire à l’axe du rocher, le facial passe : entre la cochlée en avant et le vestibule en arrière, le genou du facial. Le segment tympanique (10-12mm) se trouve dans la paroi médiale de la caisse, il est constitué du coude du facial, du segment mastoïdien, qui correspond à un changement de direction du nerf. Il devient vertical, dans la paroi postérieure de la caisse. Il quitte le crâne par le foramen stylo-mastoïdien, et passe dans l’espace rétro styloïdien. b) Trajet extra crânien : Le nerf facial représente ensuite un court segment dans la profondeur de l’espace sousparotidien (région rétro-parotidienne). Dans ce trajet, il donne plusieurs rameaux : ٭les rameaux du ventre postérieur du digastrique et du muscle stylohyoïdien ; ٭le rameau sensitif pour le conduit auditif externe ; ٭le rameau auriculaire postérieur ; ٭Le rameau communiquant avec le glosso-pharyngien (anse de Haller). La portion terminale du nerf traverse ensuite la glande parotide avant de se diviser en ses deux branches terminales (temporale et cervicale) qui couvrent de leur ramification la moitié correspondante de la face et du cou. – 4 – ٭la faciale supérieure (temporo-faciale) : plus volumineuse, courte, sagittale ; à destinées frontale et palpébrale. Elle s’épanouit de haut en bas en rameaux temporaux, frontaux et palpébraux, sous-orbitaires et buccaux supérieurs. ٭la faciale inférieure (cervico-faciale) : plus grêle, longue, verticale, destinées à l’innervation de la lèvre inférieure et des muscles peauciers de la face. Elle s’épanouit en rameaux buccaux inférieurs, en rameaux mentonniers et en rameaux cervicaux. Le nerf facial abandonne dans son trajet un filet moteur destiné aux muscles de l’étrier. Mais le tronc du nerf facial est également emprunté par des fibres sensitives sensorielles et sécrétoires qui abandonnent le nerf à des niveaux divers : ٭le rameau sensitif rejoint le nerf facial près de son émergence au trou stylo mastoïdien ; ٭Les rameaux sécrétoires destinés aux glandes lacrymales quittent le nerf intermédiaire de Wrisberg (satellite du VII au niveau du ganglion géniculé intra-pétreux) pour emprunter le trajet des nerfs pétreux et du nerf vidien avant d’atteindre le ganglion ptérygo-palatin où elles abandonnent des fibres sécrétoires à la muqueuse nasale avant de rejoindre la branche ophtalmique du trijumeau ; ٭les fibres sécrétoires destinées à la glande sous-maxillaire et à la glande sublinguale quittent le facial dans la troisième portion de son trajet intrapétreux pour constituer la corde du tympan avant de rejoindre le nerf lingual. Ce trajet est emprunté également par des fibres sensorielles gustatives 

 VASCULARISATION DU NERF FACIAL

Les artères 

Le nerf facial est vascularisé par plusieurs arcades artérielles : ٭ l’artère auditive interne (branche de l’artère cérébelleuse antéro-inférieure) remonte le conduit auditif interne jusqu’au ganglion géniculé ; ٭ la branche pétreuse de l’artère méningée moyenne pénètre dans le hiatus de Fallope et vascularise la région du ganglion géniculé; – 5 – *l’artère stylo-mastoïdienne naît de l’artère auriculaire postérieure (branche collatérale de l’artère carotide externe) et remonte par le trou stylo-mastoïdien jusqu’au ganglion géniculé ; ٭la portion extra-crânienne est prise en charge par les branches de l’artère stylomastoïdienne, l’auriculaire postérieure, l’occipitale, la temporale superficielle et la transverse de la face. Le nerf facial reçoit aussi un contingent artériel provenant de la carotide interne. Ces territoires vasculaires se chevauchent et sont abondamment anastomosés. 

 Les veines Le réseau veineux est important mais moins bien systématisé. Son drainage s’effectue par l’intermédiaire des endocrâniennes, des plexus ptérygoïdiens et des veines parotidiennes.

 SYSTEMATISATION DU NERF FACIAL

 Le nerf facial possède une systématisation complexe et assure quatre fonctions : motrice, sensitive, sensorielle et sécrétoire (schéma 1). A ces quatre fonctions correspondent quatre types de fibres nerveuses que l’on peut répartir en fibres efférentes et afférentes. a) Les fibres efférentes -Les fibres motrices, elles sont destinées à l’innervation : ٭des muscles de la face impliqués dans la mimique, ٭du ventre postérieur du muscle digastrique ; ٭du muscle de l’étrier (6) (figure 3), ٭du muscle stylo-hyoïdien -Les fibres sécrétoires parasympathiques (Végétatives), elles sont doubles : ٭par le facial (fibres végétativo-motrices) : ces fibres sont destinées aux glandes lacrymales et à la muqueuse des fosses nasales par l’intermédiaire du nerf pétreux superficiel ; ٭par l’intermédiaire de Wrisberg : elles président à la sécrétion des glandes salivaires sous-maxillaire et sublinguale. b) Les fibres afférentes – 6 – Schéma 1 : systématisation du nerf facial -Les fibres sensitives : destinées à la sensibilité cutanée du méat acoustique externe, du tympan et de la conque (Zone de RAMSAY-HUNT). -Les fibres sensorielles : véhiculées par le VII bis et la corde du tympan assurent la sensibilité gustative issue des deux tiers antérieurs de la langue. Schéma 1 : systématisation du nerf facial 

PHYSIOPATHOLOGIE DU NERF FACIAL 

 Le nerf facial peut être lésé à des degrés variables. Il existe trois types de lésions fondamentales au niveau des fibres nerveuses. La neurapraxie C’est le premier degré d’atteinte nerveuse. Elle est caractérisée par l’existence d’un simple bloc de conduction de l’influx nerveux par l’altération de la gaine de myéline sans dégénérescence Wallérienne. L’influx nerveux est interrompu mais il n’y a pas de dénervation. Les fibres nerveuses répondent aux stimuli électriques de part et d’autre du traumatisme mais pas à l’endroit de la lésion. La continuité de l’axone est préservée et la restitution de la fonction motrice est rapide et complète. L’axonotmèse C’est l’interruption de l’axone ainsi que de sa gaine de myéline mais les structures morphologiques sont intactes (gaine de soutien conjonctif respecté) amenant ainsi la régénérescence. La récupération fonctionnelle est plus longue. La neurotmèse C’est l’interruption du nerf lui-même et des gaines conjonctives. La restauration de la fonction est très retardée et incomplète avec phénomène de régénérescence aberrante. Parfois même, il n’y a aucune chance de récupération nerveuse. Ces trois degrés d’altération des fibres nerveuses peuvent être associés. 

LES MUSCLES PEAUCIERS 

 Le nerf facial est un nerf de l’expression et de la mimique innervant les muscles peauciers de la face et du cou. Cette musculature faciale doit exécuter divers mouvements pour donner au visage la richesse de son expressivité expliquant ainsi la mise en jeu de plusieurs groupes musculaires. Tous les muscles de la face sont innervés par le nerf facial sauf : -deux muscles masticateurs : le temporal et le masséter (innervés par le V) ; -un muscle peaucier : le releveur des paupières (innervé par le III) ; -les muscles lisses palpébraux supérieur et inférieur (innervés par le récurrent) Ces muscles peauciers ou muscles de la mimique ont un certain nombre de particularités qui représentent leurs principaux caractères communs : – 8 – -ils ont tous une insertion mobile cutanée et une insertion osseuse fixe ; ils sont tous innervés par le facial ; -et finalement, ils sont tous groupés autour des orifices de la face et sont tous constricteurs (muscles suspendus) ou dilatateurs (muscles suspenseurs) de ces orifices. Ces orifices permettent de distinguer 4 groupes musculaires avec leur action. De chaque muscle dépend une anomalie. Ce qui explique les différents signes cliniques. 

 Muscles des paupières et des sourcils 

 L’occipito-frontal

 C’est un muscle digastrique constitué de l’occipital en arrière et du frontal en avant. Ces deux muscles sont réunis par l’aponévrose épicrânienne. L’occipital est surtout tenseur de cette aponévrose épicrânienne tandis que le frontal remonte et fronce le sourcil et détermine secondairement l’élévation de la paupière supérieure. C’est le muscle essentiel de l’attention et de l’étonnement. L’atteinte du frontal est donc à l’origine d’une disparition unilatérale des rides du front dont le plissement devient impossible et aussi de l’abaissement du sourcil. 

 Le pyramidal 

Antagoniste de la portion interne du frontal, il attire en bas la peau de l’espace intersourcilier, travaille lors de l’éblouissement et fait des rides horizontales à la racine du nez. Il contribue soit à exprimer les grandes douleurs soit à donner au visage un aspect agressif. 

L’orbiculaire des paupières

 Il a une composition complexe. Sa portion orbitaire, charnue et puissante, assure l’occlusion de la paupière. Sa paralysie entraîne donc une inocclusion de celle-ci, qui est grande ouverte et fait apparaître le signe de Charles Bell (un signe très important et pathognomonique des paralysies faciales périphériques). Une deuxième portion, dite palpébrale, mince, aplatie et peu puissante assure le clignement et applique la paupière sur le globe. Cela explique à la fois la disparition du clignement et l’aspect d’œil largement ouvert avec éversion de la paupière inférieure. ٭une troisième portion, annexe : le muscle de Horner dilate le sac lacrymal assurant l’évacuation des larmes dans le canal lacrymal . De sa paralysie résulte l’insuffisance d’écoulement des larmes qui s’accumulent dans la paupière inférieure : c’est l’épiphora. 

 Le sourcilier

C’est un muscle de l’attention, de la réflexion et de la désapprobation. Il soulève et élève la tête du sourcil tandis qu’il attire en bas et en dehors ses deux tiers externes. Il donne à la physionomie l’expression de la souffrance. Sa contraction exagérée peut manifester non seulement la douleur mais la torture morale ou encore l’impatience et la colère.

 Les muscles du pavillon de l’oreille

 Les muscles intrinsèques (appartenant au pavillon) Les muscles extrinsèques (muscles auriculaires antérieurs, supérieurs, postérieurs). Ce sont des dilatateurs du conduit auditif externe et orienteurs du pavillon.

 Les muscles du nez 

Ils sont au nombre de trois. Cependant le nez reçoit aussi quelques faisceaux des muscles voisins. a)Le transverse du nez C’est le muscle de la lascivité et de la lubricité. Il remonte et dilate la pointe narinaire (expression du dégoût). Sa paralysie entraîne une gêne respiratoire. b) Le dilatateur des narines C’est le muscle de l’étonnement joyeux, de l’envie et du désir. Il aide à la respiration et montre la détresse respiratoire quand les narines battent. Il porte l’aile du nez en dehors et augmente le diamètre transversal des narines. Sa contraction exagérée traduit la satisfaction ou l’orgueil. – 10 – c)Le myrtiforme C’est le muscle du barbier. Il abaisse la lèvre supérieure, l’aile du nez et rétrécit transversalement l’orifice des narines. Il donne au visage un air d’attention concentrée et à la voix un timbre nasillard.

 Les muscles des lèvres 

Ils sont divisés en deux groupes : soit dilatateurs, soit constricteurs. a)Les muscles dilatateurs Ils sont disposés sur deux plans principaux : un plan profond et un plan superficiel. On distingue de haut en bas : -Les dilatateurs profonds ٭le canin : c’est le muscle du trompettiste. Il tire en arrière les commissures labiales et allonge l’orifice buccal et permet de comprimer la joue quand la cavité buccale est remplie d’air, d’eau ou d’aliments. Il prend une part dans l’action de souffler et de siffler, aide à la mastication en rassemblant le bol alimentaire à l’intérieur de la cavité buccale. ٭ le carré du menton : c’est le muscle de la bouderie. Il attire en bas et en dehors la moitié correspondante de la lèvre inférieur (expression de la lippe ; avancement et retournement de la lèvre inférieure). ٭la houppe du menton : c’est le muscle élévateur du menton et de la lèvre inférieure. Il traduit le doute et l’indécision. Sa paralysie entraîne la difficulté de la prononciation des labiales O, B, P et V. -Les dilatateurs superficiels ٭le releveur superficiel de l’aile du nez et de la lèvre supérieure : attire en haut l’aile du nez et la lèvre supérieure ٭le releveur profond : se confond avec l’action du releveur superficiel. ٭le petit zygomatique : c’est le muscle du pleur et du chagrin. Il attire en haut et en dehors la lèvre supérieure, en bas l’orbiculaire et contribue à l’expression de la tristesse. le grand zygomatique : c’est le muscle du sourire et de la joie. Il entraîne l’ascension de la commissaire labiale et provoque une légère élévation de la paupière inférieure.