EVALUATION DE L’AMELIORATION DES PERFORMANCES DES SERVICES DE SANTE

RENFORCEMENT DES SYSTEMES DE SANTE

L’enjeu du bon fonctionnement du système de santé est d’améliorer la qualité de vie des individus, des familles et des communautés. C’est pour cette raison que la performance du système de santé doit figurer en tête des priorités de l’action gouvernementale. Cependant, les systèmes de santé africains peinent à remplir efficacement leurs fonctions, du fait de leur faiblesse et de leur fragmentation [38]. La faiblesse des systèmes de santé s’explique par un certain nombre de facteurs, à savoir : des insuffisances au niveau de la planification et de la prévision ; la pénurie des ressources humaines, financières et matérielles ; l’insuffisance des données pour informer de manière éclairée la prise de décision ; les lacunes des processus institutionnels ; et les faiblesses du suivi des performances et de l’impact des interventions. Le renforcement des systèmes de santé constitue donc une condition préalable à toute avancée significative en matière de santé dans la région africaine et même à l’échelle mondiale [11]. Le renforcement des systèmes de santé se définit comme le développement des capacités du système de santé afin d’améliorer de façon durable et équitable les services de santé et la santé des populations [43]. Il repose sur 6 piliers : leadership et gouvernance, systèmes d’information sanitaire, ressources humaines pour la santé, financement de la santé, produits médicaux essentiels et prestations de services [39]. 1-) Leadership et gouvernance [39] Dans chaque pays, l’exercice du leadership et de la gouvernance est déterminé par le contexte et l’histoire mais on peut définir des éléments généraux d’une bonne pratique par exemple : – veiller à ce que les autorités sanitaires qui se chargent de diriger l’ensemble du secteur de la santé soient prêtes à faire face à des difficultés 8 futures (y compris à des événements imprévus ou à des catastrophes) et soient en mesure de régler les problèmes actuels ; – définir, dans le cadre de processus transparents et participatifs, des politiques, des stratégies et des plans sanitaires nationaux qui déterminent une orientation claire pour le secteur de la santé :  en formulant un engagement du pays en faveur de buts politiques de haut niveau (équité en matière de santé, priorité à une approche centrée sur la personne, politique de santé rationnelle, gouvernance efficace et redevable).  en mettant au point une stratégie qui permette de traduire à travers des plans pertinents, des lignes directrices et des cibles adaptées, les implications de ces buts au plan du financement, des ressources humaines, des produits pharmaceutiques, de la technologie, de l’infrastructure et de la prestation des services.  en créant des mécanismes de redevabilité et d’adaptation à l’évolution des besoins ; – assurer une réglementation efficace grâce à un ensemble de lignes directrices, de mandats et de mesures incitatives qui s’appuient sur des mesures juridiques et des mécanismes d’application ; – instaurer un dialogue politique efficace avec d’autres secteurs ; – mettre en place des mécanismes et des dispositifs institutionnels pour que les financements apportés par les donateurs soient canalisés et correspondent aux priorités du pays. 2-) Systèmes d’information sanitaire [39] Une bonne gouvernance n’est possible que si l’on dispose d’informations de qualité sur les problèmes de santé, sur le contexte dans lequel le système de santé fonctionne et sur l’efficacité de ce dernier. Il faut disposer, en temps voulu, d’informations : 9 – sur les progrès accomplis dans la résolution des problèmes de santé et l’atteinte des objectifs sociaux (en particulier l’équité), que l’on obtiendra notamment, mais pas seulement, par le biais d’enquêtes auprès des ménages, de l’état civil et de la surveillance épidémiologique ; – sur le financement de la santé que l’on obtiendra notamment par le biais des Comptes Nationaux de la Santé (CNS) et d’une analyse des dépenses et des obstacles financiers à l’accès des personnes les plus démunies vulnérables aux services de santé ; – sur les besoins en ressources humaines pour la santé et leur évolution ; sur la consommation de produits pharmaceutiques et l’accès à ces produits ; sur l’intérêt et le coût des technologies ; sur la répartition et la pertinence des infrastructures ; – sur l’accès aux soins et la qualité des services fournis. Plusieurs mécanismes institutionnels sont nécessaires pour y parvenir : – des plans nationaux de suivis et d’évaluations comportant des indicateurs de base (et des cibles) ainsi que des dispositions concernant le recueil, la gestion, l’analyse, la communication et l’utilisation des données – des systèmes rendant les informations accessibles à toutes les parties prenantes, y compris les communautés, la société civile, les professionnels de la santé et les hommes politiques. 3-) Financement de la santé [39] Le financement de la santé peut être un instrument politique essentiel pour améliorer la santé et réduire les inégalités sanitaires, s’il a avant tout pour objectif de faciliter la couverture sanitaire universelle en supprimant les obstacles financiers à l’accès aux soins et en évitant aux patients d’être confrontés à des difficultés financières et des dépenses importantes. On parviendra plus facilement à ce résultat : 10 – en mettant en place des systèmes afin d’obtenir, équitablement, assez de fonds pour la santé ; – en instaurant des systèmes permettant de mettre en commun les ressources de différents groupes de la population afin de partager les risques financiers ; – en mettant en place des systèmes de gouvernance du financement qui s’appuient sur une législation pertinente, un audit financier et un examen des dépenses publiques, ainsi que des règles opérationnelles claires pour garantir une utilisation efficace des fonds. 4-) Ressources humaines pour la santé [39] Les personnes soignantes sont essentielles pour la santé de la population. Des personnes soignantes efficaces répondent aux besoins et aux attentes de la population, sont équitables et parviennent à obtenir les meilleurs résultats possibles compte tenu des ressources disponibles et des circonstances. Le développement des personnels de santé n’est pas le même dans tous les pays mais partout il faut améliorer le recrutement, l’éducation, la formation ainsi que la répartition, la productivité, la performance et la fidélisation. Cela suppose : – de prendre des dispositions pour avoir, dans les bonnes proportions (nombre, diversité et compétences), des effectifs suffisants dans les différentes catégories de personnels ; – de mettre en place des systèmes de paiement prévoyant des mesures incitatives pertinentes ; – de créer des mécanismes réglementaires afin d’assurer, dans l’ensemble du système, un déploiement et une répartition du personnel conformes aux besoins ; – de définir des normes relatives à l’emploi, de déployer des systèmes d’appui et de créer des environnements propices au travail ; 11 – de mettre en place des mécanismes afin que toutes les parties prenantes (groupes consultatifs d’agents de santé, groupe de coordination des donateurs, secteur privé, associations professionnelles, communautés, groupe de patients/consommateurs) coopèrent. 5-) Produits et technologies médicaux essentiels [39] L’accès universel aux soins dépend essentiellement de l’accès à des médicaments essentiels, des vaccins et des outils de diagnostic abordables, ainsi qu’à des technologies sanitaires de qualité garanties, utilisés de manière scientifiquement rationnelle et rentable. Du point de vue économique, les produits médicaux constituent, dans la plupart des cas, le deuxième poste budgétaire le plus important (après les salaires) et le principal poste de dépenses privées en santé dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Les éléments suivants sont indispensables pour le fonctionnement d’un système assurant l’accès à ces intrants : – un système de réglementation des produits médicaux couvrant les Autorisations de Mise sur le Marché (AMM) et le contrôle de l’innocuité, qui s’appuie sur une législation pertinente, des mécanismes d’application, un organisme d’inspection et la possibilité d’accéder à un laboratoire de contrôle de la qualité des produits médicaux ; – des listes nationales de médicaments essentiels, des protocoles nationaux de diagnostic et de traitement et du matériel standardisé pour chaque niveau de soins, afin d’orienter les achats, les remboursements et la formation ; – un système d’approvisionnement et de distribution qui garantisse l’accès universel à des produits médicaux et des technologies sanitaires essentiels, par des moyens publics et privés, et qui privilégie les personnes défavorisées ; 12 – un système national de contrôle des prix et de la disponibilité des produits médicaux ; – un programme national favorisant la prescription rationnelle. 6-) Prestation de services [39] L’efficacité d’un système de santé se mesure à l’efficacité des services qu’il offre, lesquels dépendent : – de l’existence de réseaux de soins de proximité responsables pour des populations définies et appuyés, dans le cadre de districts sanitaires ou de systèmes locaux de santé, par des services spécialisés et hospitaliers ; – de l’offre de paquets de prestations couvrant un éventail complet et intégré d’interventions cliniques et de santé publique qui répondent à l’ensemble des problèmes de santé de la population; – de l’existence de normes et de lignes directrices pour assurer l’accès aux services offrant des soins caractérisées par ces dimensions essentielles de qualité, d’innocuité, d’efficacité, d’intégration, de continuité et de soins centrés sur la personne ; – de l’existence de mécanismes qui assurent que les prestataires soient redevables concernant l’accès et la qualité et que les usagers puissent faire entendre leur voix.

ORGANISATION DES SYSTEMES DE SANTE DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT AFRICAINS

Les systèmes de santé africains ont fondé leur politique de santé et leurs systèmes de planifications sanitaires sur les SSP et cela depuis plusieurs décennies [22]. 1) Quelques grandes dates 1-1) Trentième Assemblée mondiale En Mai 1977, la 30eme Assemblée mondiale de la Santé avait adopté la résolution WHA30.43 dans laquelle elle affirmait que le principal objectif social des gouvernements et de l’OMS dans les prochaines décennies devait être de faire accéder d’ici l’an 2000 tous les habitants du monde à un niveau de santé qui leur permette de mener une vie socialement et économiquement productive. C’est ce qu’on désignait par l’expression: « La santé pour tous en l’an 2000 ». « La santé pour tous » traduisait la réalisation de l’objectif de l’OMS qui est « d’amener tous les peuples au niveau de santé le plus élevé possible ». Cela veut dire qu’au minimum tous les habitants de tous les pays du monde devaient accéder au moins à un niveau de santé tel qu’ils soient capables de travailler de façon productive et de participer activement à la vie sociale de la collectivité dont ils font partie. Pour atteindre un tel niveau de santé, tout individu devrait avoir accès aux soins de santé primaires et, par leur intermédiaire, à tous les échelons d’un système de santé complet [44]. 1-2) Déclaration d’Alma Ata [8] En 1978, prenant acte d’inégalités sanitaires entre pays industrialisés et pays en développement, les États membres de l’OMS ont adoptés une résolution lors de la conférence sur la santé dans le monde d’Alma-Ata (Kazakhstan), résolution selon laquelle le droit à la santé pour tous devait être garanti avant l’an 2000. La stratégie des SSP préconisée pour atteindre cet objectif dans les pays en 15 développement était sous-tendue implicitement par un financement monopoliste de la santé par les États, sur le modèle de l’organisation des systèmes de santé chinois ou cubain dont les résultats en termes d’état de santé apparaissaient très encourageants [54]. Au cours de cette Déclaration, les SSP ont été définis comme : « des soins de santé essentiels fondés sur des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puissent assumer à tous les stades de leur développement dans un esprit d’auto responsabilité et d’autodétermination. Ils font partie intégrante tant du système de santé national, dont ils sont la cheville ouvrière et le foyer principal, tant du développement économique et social de l’ensemble de la communauté. Ils sont le premier niveau de contacts des individus, de la famille et de la communauté avec le système national de santé, rapprochant le plus possible les soins de santé des lieux où les gens vivent et travaillent, et ils constituent le premier élément d’un processus ininterrompu de protection sanitaire » [45]. Ce rapport soulignait que le développement en matière de santé est une condition essentielle du développement socio-économique, que les moyens de réalisation des deux types de développement sont intimement liés, et que les actions destinés à améliorer la situation sanitaire, d’une part, et la situation socio-économique, d’autre part, peuvent être considérées comme se renforçant mutuellement et non comme concurrentielles. Le rapport esquissait ensuite les caractéristiques essentielles des SSP et des systèmes de santé axés sur ces soins et indiquait comment organiser les SSP au sein d’une collectivité dans le cadre d’un système de santé complet. La Déclaration d’Alma Ata invitait instamment tous les gouvernements à formuler au niveau national des politiques, des stratégies et des plans d’actions visant à introduire et à maintenir les SSP dans un système national de santé complet et à les coordonner avec l’action d’autres secteurs. Elle demandait 16 également que soit lancée d’urgence, aux niveaux national et international, une action efficace pour développer et mettre en œuvre les soins de santé primaires dans le monde entier et plus particulièrement dans les pays en développement, conformément à l’esprit de la coopération technique et d’un nouvel ordre économique international.