Les qualificatifs de la voix
La voix est caractérisée par trois paramètres acoustiques : le timbre, l’intensité et la hauteur. Le timbre : il s’agit de la résultante de la transformation et du modelage du son laryngé par les cavités de résonance. Plus simplement, on parle de la « couleur de la voix », ce qui permet de la reconnaître. Chaque être humain a son propre timbre de voix. L’intensité : cela correspond à la puissance sonore, si le son est faible ou fort. L’intensité de la voix varie depuis la voix chuchotée (20 à 30 dB) jusqu’au cri qui peut atteindre 110 dB. La voix conversationnelle se situe autour de 60 dB. Au cours de la parole, l’intensité varie sans cesse afin de mettre l’accent sur certaines syllabes. La régulation de l’intensité vocale se fait par la modification de la pression sous-glottique. Plus cette pression est importante, plus la voix sera forte. Le shimmer correspond à la variabilité en intensité sonore par rapport à l’intensité moyenne.
La hauteur : elle est liée à la fréquence du son et à sa position relative dans la gamme, du grave vers l’aigu. La hauteur tonale de la voix parlée oscille autour d’une fréquence moyenne, qui reste quasi inchangée pour un individu donné : le fondamental usuel de la parole. Cependant, la fréquence de la voix varie en permanence au cours de la parole et ceci constitue la mélodie de la voix parlée. Chaque individu, dans la voix parlée, peut émettre les sons de deux manières différentes : en mécanisme léger, produisant des sons aigus et en mécanisme lourd, produisant des sons graves. Le jitter correspond à la variabilité de la hauteur.
Cas particulier : la paralysie laryngée
L’immobilité des cordes vocales peut être due à : Un blocage articulaire entre les apophyses vocales ou au niveau de l’articulation crico-aryténoïdienne, dû à une arthrose, une infection ou encore un traumatisme Une myopathie avec une impossibilité de contraction, Une paralysie du nerf récurrent qui peut être une atteinte de la commande centrale (dans le cadre d’atteinte du tronc cérébral ou de la base du crâne à la suite d’un accident vasculaire cérébral, d’un traumatisme, d’une tumeur ou d’une chirurgie) ou périphérique sur le trajet du nerf (atteinte du larynx, de la carotide interne, de la crosse de l’aorte, de la zone bronchopulmonaire, de l’œsophage ou encore de la thyroïde).
Les risques de traumatisme du nerf récurrent dans la chirurgie de la thyroïde varient de 0,3 à 13%. Les paralysies laryngées peuvent être unilatérales ou bilatérales, en ouverture (abduction) ou en fermeture (adduction).
En cas de paralysie en position ouverte, la dysphonie est importante en raison de l’absence de contact entre les cordes et donne ainsi une voix soufflée. Le défaut de fermeture glottique entraîne des difficultés de gestion du souffle. Des fausses routes à la déglutition peuvent être majeures, surtout pour les liquides.
En cas de paralysie en position fermée ou paramédiane, le patient présente une voix normale ou quasi normale mais une dyspnée inspiratoire importante, avec tirage et stridor, qui domine le tableau clinique. Après n’avoir été qu’une simple dyspnée d’effort, elle devient progressivement permanente. Il peut survenir un spasme laryngé avec dyspnée aiguë, provoqué par une fausse route alimentaire, un épisode infectieux, le rire ou la toux, ce qui peut nécessiter un acte chirurgical en urgence. Les fausses routes à la déglutition restent rares .
Le Voice Handicap Index (VHI)
Avant l’élaboration de ce questionnaire, l’évaluation de la qualité vocale se concentrait essentiellement sur le bien-être physique du patient. Seules des mesures objectives de la voix étaient réalisées. Les conséquences de l’altération de la fonction vocale dans les activités de la vie quotidienne étaient oubliées. Or, le niveau de handicap ressenti par le patient ne peut être établi par des évaluations objectives, quelles qu’elles soient .
D’après l’Organisation Mondiale de la Santé, le handicap est « un terme générique pour désigner les déficiences, les limitations d’activités ou les restrictions de participation ». La Classification Internationale du Fonctionnement et du Handicap (CIF) considère la dysphonie comme une déficience de la production de la voix et/ou de la qualité de la voix (Organisation mondiale de la santé, 2001).
En 1997, Jacobson et son équipe eurent la volonté de développer un inventaire de handicap vocal, psychométrique et solide, utilisable avec des patients présentant une grande diversité de troubles de la voix. Ils ont créé le Voice Handicap Index (VHI) : un nouvel outil d’évaluation du handicap vocal.
Les items du questionnaire ont été regroupés en trois parties équitables qui représentent trois aspects des troubles vocaux : fonctionnel, émotionnel et physique. Ce sont les indicateurs du VHI que l’on cherche chez le patient pour tester la notion du handicap vocal.
L’aspect fonctionnel correspond à l’impact du trouble vocal de la personne sur ses activités quotidiennes. Par exemple, l’item suivant appartient à ce versant : « On me comprend difficilement dans un milieu bruyant ». L’aspect émotionnel représente les réactions affectives qu’un patient produit vis-à-vis de son trouble vocal. L’item « Je suis tendu(e) quand je parle à d’autres à cause de ma voix » en est un exemple. L’aspect physique dépeint les perceptions du patient concernant son inconfort laryngé et les caractéristiques de ses productions vocales, comme une voix trop faible ou trop forte. Par exemple, « J’ai l’impression que je dois forcer pour produire la voix » est un item qui fait partie de l’aspect physique.
La respiration
Normale : « La respiration humaine, dans le sens habituel, désigne la ventilation, c’est-à-dire le va-et-vient permanent de l’air dans les voies aériennes. » .
Anatomie : Le thorax est « un cylindre, de forme irrégulière avec une ouverture supérieure étroite, [qui se prolonge par le cou], et une ouverture inférieure relativement grande », fermée par le diaphragme. La paroi musculosquelettique du thorax, déformable, est composée en segments organisés en vertèbres, côtes, muscles et du sternum. « La cavité thoracique est entourée par la paroi thoracique et par le diaphragme et est divisée en trois compartiments : deux cavités pleurales qui entourent les poumons et le médiastin », région étroite qui les sépare .
Les poumons sont les organes de la respiration. De chacun d’eux, part une bronche principale ; celles-ci se rejoignent pour former la trachée. Chacune de ces bronches se divise dans le poumon en bronches lobaires ou secondaires, qui se divisent elles-mêmes en bronches segmentaires, puis en bronchioles, puis en alvéoles, petites cavités dans lesquelles se déroulent les échanges gazeux avec le sang. Cet arbre trachéobronchique représente les voies aériennes inférieures. Les voies aériennes supérieures comprennent le nez, les fosses nasales, la bouche, le pharynx et le larynx. Ces deux parties distinctes sont responsables du transport de l’air jusqu’aux alvéoles pulmonaires.
La voix
Normale : La voix est l’ensemble des sons produits par les vibrations périodiques des cordes vocales (Larousse). L’émission vocale résulte de la mise en vibration par les cordes vocales de l’air expulsé par les poumons. Lors de la parole, c’est la position des différents articulateurs (langue, joues, voile du palais, mâchoires) qui permet la production de tous les sons de notre langue.
Anatomie : Le larynx représente la portion initiale de l’appareil respiratoire, la partie supérieure s’ouvre dans le pharynx et la partie inférieure communique avec la trachée. Cette structure musculo-ligamentaire creuse, suspendue à l’os hyoïde, est très mobile dans le cou. Le larynx comporte une armature fibro-cartilagineuse, composée de trois cartilages impairs :
Le cartilage cricoïde, situé au plus bas du larynx, prolonge la trachée et ressemble en quelque sorte à une « bague chevalière », dont la tête est placée en arrière.
Le cartilage thyroïde, dit en forme de « proue d’un bateau », est le plus grand des cartilages, il est ouvert en arrière et correspond au relief de la pomme d’Adam dans le cou. Sa partie inférieure s’articule avec le cartilage cricoïde.
L’épiglotte, en forme de « feuille », est attachée par la tige au versant postérieur de l’angle supérieur du cartilage thyroïde. Il surplombe le larynx et se rabat en arrière lors de la déglutition dans le but de protéger les voies aériennes.
Table des matières
INTRODUCTION
PROBLEMATIQUE
THEORIE
1) LA VOIX
1.1. Normale
1.1.1. Anatomie
1.1.2. Physiologie
1.1.3. Les qualificatifs de la voix
1.2. Pathologique
1.2.1. Dysphonies dysfonctionnelles
1.2.2. Dysphonies organiques
1.2.3. Cas particulier : la paralysie laryngée
1.3. Le bilan
2) LA RESPIRATION
2.1. Normale
2.1.1. Anatomie
2.1.2. Physiologie
2.2. Pathologique
2.3. Le bilan
3) LE QUESTIONNAIRE
3.1. Principes généraux de la création d’un questionnaire
3.2. Le Voice Handicap Index (VHI)
3.3. Autres questionnaires
3.3.1. Questionnaires évaluant la voix
3.3.2. Questionnaires évaluant la respiration
METHODOLOGIE
1) POPULATION ET MATERIEL
2) METHODE ET HYPOTHESES
RESULTATS
1) ANALYSES GENERALES
2) CREATION DES DEUX SOUS-QUESTIONNAIRES
DISCUSSION
1) DISCUSSION DES RESULTATS
1.1. Lien respiration-handicap vocal
1.2. Création des deux sous-questionnaires
1.3. Nouveaux calculs statistiques
2) LIMITES ET PERSPECTIVES
2.1. Critiques
2.2. Perspectives
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
GLOSSAIRE
ANNEXES
