Facteurs associés à l’échec virologique chez les patients infectés par le VIH

Epidémiologie de l’infection à VIH 

 Dans le Monde 

En 2018, on estimait à 37,9 millions de personnes vivant le VIH (Figure 1) avec 1,7 million de patients nouvellement infectés. On compte environ 32,0 millions de décès dus au SIDA depuis le début de l’épidémie, dont 770000 en 2018. Des progrès considérables ont été réalisés pour la lutte contre cette pandémie durant ces dernières décennies grâce aux moyens de prévention et à l’avènement de la trithérapie antirétrovirale. En 2018, 23,3 millions de personnes vivant avec le VIH avaient accès au traitement antirétroviral, soit une augmentation de 7,7 millions depuis 2010. Les nouvelles infections à VIH ont été réduites de 40% depuis le pic de 1997, et de 16% depuis 2010. Les décès liés au sida ont été réduits de 33% depuis 2010. Mais des efforts restent à faire dans l’atteinte des 90-90-90 avec en 2019 : – 79% des PvVIH connaissaient leur statut, – 62% des PvVIH ont l’accès au traitement – 53% des PvVIH ont leur charge virale indétectable Figure 1 : Répartition du VIH dans le monde en 2018 (2) 

En Afrique 

 La Région africaine de l’OMS, où 25,7 millions de personnes vivaient avec le VIH en 2017, est la zone la plus touchée. Elle concentre également plus des deuxtiers des nouvelles infections par ce virus survenant dans le monde. L’Afrique Australe et de l’Est enregistre les plus grands taux avec près de 2/3 des personnes vivant avec le VIH dans le monde. En Afrique subsaharienne, quatre nouvelles infections sur cinq parmi les adolescents âgés de 15 à 19 ans sont des filles. Les jeunes femmes âgées de 15 à 24 ans sont deux fois plus susceptibles d’être infectées que les hommes. Malgré l’augmentation continue des ressources disponibles pour le VIH, de nombreux défis restent à être relevés. En 2018, près de la moitié des décès liés au SIDA ont eu lieu en Afrique. 

Au Sénégal 

L’épidémie du VIH au Sénégal est de type concentré avec une prévalence basse dans la population générale estimée à 0,5 % (EDS Continue 2017), avec une baisse progressive chez les 15 à 49 ans depuis 2005. Cependant ces prévalences sont assez élevées dans les populations clés. Elle est de 6,6% chez les professionnelles du sexe, de 27,6% chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, et de 5,2% chez les utilisateurs de drogues injectables. La répartition de la prévalence selon la région géographique montre des disparités. Certaines régions du sud, du sud-est et du centre présentent des prévalences au-dessus de la moyenne nationale. Il s’agit des régions de Kolda et Ziguinchor (1,5 %) suivi de Kaffrine (0,9 %), Tambacounda (0,8 %), Kédougou (0,6 %) (Figure 2) En ce qui concerne les 90-90-90, le pays est à 72-87-79. La proportion globale de décès en 2018 était de 2,8 %, et est en baisse progressive depuis 2014. 7 Figure 2 : Répartition du VIH au Sénégal en 2017 

 Agent Pathogène 

Virus : morphologie et structure 

 Le Virus de l’Immunodéficience Humaine appartient à la famille des rétrovirus et au genre lentivirus. Il existe deux types : le VIH1 et le VIH2. Ils sont produits par bourgeonnement à la surface des cellules infectées. En microscopie électronique la morphologie des deux virus est similaire. Figure 3 : Structure du virus de l’immunodéficience humaine (12) 8 Le virus se présente sous la forme de particules sphériques avec un diamètre variant de 80 à 120 nanomètres. Il est constitué d’une enveloppe contenant deux types de glycoprotéines (gp120, gp41). Cette enveloppe est tapissée à l’intérieur de la particule virale par la matrice (protéine p17) et entoure la capside (protéine p24) (figure 3). Le génome viral, contenu dans la capside, est constitué d’un simple brin d’ARN en double exemplaire, accompagné de trois enzymes (transcriptase inverse, protéase, intégrasse) qui sont les principales cibles du traitement antirétroviral. 

 Le cycle de réplication virale 

Elle se fait en plusieurs étapes avec comme cible les cellules portant à leur surface la molécule CD4 et un des co-récepteurs reconnus par le virus. Il s’agit essentiellement des lymphocytes T, des monocytes, des macrophages, des cellules dendritiques, des cellules de Langerhans cutanées et des cellules micro gliales cérébrales. − Première étape : fixation du virus à la surface de la cellule hôte et sa pénétration grâce aux glycoprotéines d’enveloppe. Ces dernières subissent une modification structurale permettant aux co-récepteurs de reconnaître une région particulière de la cellule hôte. − Deuxième étape : internalisation du core viral. L’ARN viral est transformé en ADN pro viral mono caténaire sous l’action de la transcriptase inverse. Il s’en suit une copie de l’ADN mono caténaire en ADN bicaténaire et une destruction progressive du modèle ARN. − Troisième étape : intégration de l’ADN néoformé dans le génome de la cellule hôte par l’intermédiaire de l’endonucléase ou intégrase. A ce stade le virus est appelé provirus. − Quatrième étape : c’est la transcription de l’ADN en ARN génomique par ARN polymérase de la cellule hôte. Cet ARN, à peine formé, est épissé en 9 plusieurs ARN messager qui migrent vers le cytoplasme sous l’action de la protéine rev. Il s’en suit la formation de protéines virales à partir des différentes ARNm et des polyribosomes de la cellule hôte. − Cinquième étape : l’assemblage des protéines virales et leur maturation par la protéase, suite à l’encapsidation et la dimérisation de l’ARN viral par les protéines de nucléocapsides. Ce qui aboutit à la formation de nouvelles particules virales libérées par bourgeonnement qui vont infester d’autres cellules. Environ 10¹º virions sont produits par jours. Figure 4 : Cycle de réplication du virus de l’immunodéficience humaine 

 Mode de transmission 

Le virus est présent dans les liquides biologiques de l’organisme des personnes infectées. On le retrouve donc dans : le sang, le sperme, le liquide séminal, les secrétions anales, les secrétions vaginales et le lait maternel. 10 Les trois principaux modes de transmission sont donc : − la transmission par voie sexuelle − la transmission par voie sanguine − la transmission verticale, de la mère à son enfant.

La transmission sexuelle

 C’est le mode de transmission le plus fréquent dans le monde. Il survient lors des rapports sexuels non protégés. La contamination se fait par l’intermédiaire des muqueuses buccales, génitales, rectales, lorsqu’elles sont en contact avec des secrétions ou du sang contaminé. La muqueuse rectale est la plus susceptible d’être infectée.

 La transmission par voie sanguine 

Ce mode de transmission du VIH s’applique à des sujets s’exposant à du sang potentiellement contaminé de façon accidentelle ou non. Ainsi, ce risque est augmenté chez les toxicomanes, les transfusés et les professionnels de santé. 

 La transmission verticale (Mère – Enfant) 

La transmission du virus de la mère à l’enfant peut survenir à différentes étapes de la grossesse : in utero, dans les semaines précédant l’accouchement, en intrapartum mais surtout pendant la période de l’accouchement et de l’allaitement. La transmission du virus lors de l’accouchement est le premier mode de contamination chez le jeune enfant. 

HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION A VIH/SIDA 

L’infection par le VIH est chronique sans période de latence virologique. Les lymphocytes TCD4+ sont la cible principale du VIH ; et leur destruction va favoriser la survenue des infections opportunistes. Ainsi l’évolution de l’infection à VIH se fait en plusieurs phases : ❖ Phase de primo-infection Elle fait suite au premier contact avec le virus et dure 02 à 06 semaines. La réplication virale est intense, avec un risque de transmission du VIH très élevé. Au début, il existe une réduction du nombre de lymphocytes TCD4+. Les anticorps anti-VIH dans le sang ne sont pas encore détectables: c’est la « fenêtre sérologique » (figure 5) Après les 3 premières semaines, des anticorps anti-VIH apparaissent et la sérologie VIH devient positive. ❖ Phase chronique de latence clinique, avec séropositivité Elle est de durée variable, de 02 ans jusqu’à plus de 15 ans. Grâce au système immunitaire, la réplication virale est plus faible. L’infection est asymptomatique, sans manifestation clinique. La sérologie VIH est positive car les anticorps antiVIH sont présents à ce stade en quantité suffisante pour être détectés (figure 5). ❖ Phase symptomatique, avec apparition d’infections opportunistes (IO) Elle dure de quelques mois à plusieurs années. La réplication virale est moins freinée par le système immunitaire et, par conséquent, ré-augmente. Le nombre de lymphocytes TCD4+ diminue de façon importante (figure 5). Le déficit immunitaire s’accentue, ce qui entraîne l’apparition d’IO définissant le stade SIDA de l’infection à VIH.