Fracture céphalotubérositaire à 3 et 4 fragments
déplacée de l’humérus proximal après 70 ans

Classifications Plusieurs classifications ont été décrites

 Elles permettent de décrire les fractures afin de guider le traitement et d’évaluer le risque de nécrose secondaire : ce qui est important dans le choix thérapeutique. Les premières classifications publiées étaient principalement descriptives, certaines avec un intérêt pronostique sur la nécrose. Secondairement et plus récemment sont apparues des classifications basées sur les déplacements ayant un impact sur la décision thérapeutique et donc la prise en charge de ces fractures. 

Neer

 Il s’agit de la classification la plus utilisée de nos jours. Codman avait identifié dès 1934 des « parts » et décrit les principales zones fracturaires. Neer avait repris ces notions afin de créer sa propre classification. Il a divisé ces fractures en six groupes. Le groupe 1 correspond aux fractures peu ou pas déplacées. Ces fractures ne présentent donc aucun fragment avec un déplacement linéaire > 1 cm ou angulaire > 45°. Les autres groupes n’intègrent que les fractures déplacées. L’intérêt de cette classification réside dans la séparation en différents groupes selon le risque de nécrose secondaire. Les fractures de la seconde colonne présentent un risque d’ostéonécrose secondaire faible tandis que dans la colonne à quatre fragments ce risque est maximal. (Fig.6) 11 Figure 6 : Classification de Neer

Duparc

Cette classification est largement utilisée en France. Elle sépare les fractures dites articulaires et extra articulaires. Il a introduit la notion de fractures dites impactées en valgus, sous tubérositaires avec fracture du tubercule majeur et les fractures cephalométaphysaires. Dans les fractures impactées en valgus (Fig. 7), le fragment céphalique s’impacte sur la diaphyse gardant ses attaches périostées et donne l’impression que le tubercule majeur est ascensionné. Même s’il s’agit d’une fracture 4 parts selon Neer, le risque de nécrose est plus faible. Figure 7 : Fracture impactée en valgus Les fractures céphalométaphysaires (Fig. 8) associées à des luxations, sont issues des encoches antérieures ou postérieures en fonction du déplacement de la luxation. Ces fractures sont différentes des céphalotubérositaires avec luxation, qui sont de moins bon pronostique. Figure 8 : Fracture céphalométaphysaire issue de l’encoche postérieure 

Association pour l’ostéosynthèse (AO)

 Proposée par Muller en 1987 il s’agit de la classification de l’AO qui a défini trois grands groupes de fractures (A/B/C) avec un risque de nécrose qui augmente du groupe A au groupe C. Chaque groupe est lui-même divisé en trois sous-groupes de gravité croissante. (Fig. 9) Figure 9 : Classification de l’AO pour les fractures de l’humérus proximal 

Traitements 

Le prise en charge de ces fractures peut être de deux types : Chirurgical ou non. Le traitement non chirurgical consiste à immobiliser l’épaule au moyen d’attelle. L’épaule peut être immobilisée selon plusieurs rotations. (Fig.10) Figure 10 : Immobilisation en rotation interne (gauche) et en rotation neutre (droite) Le délai moyen de consolidation de ces fractures est de 6 à 8 semaines. La rééducation de l’épaule peut être débutée plus ou moins rapidement selon les équipes. Le traitement chirurgical lui aussi peut être de deux types : Ostéosynthèse ou Arthroplastie. 

Ostéosynthèse Ostéosuture 

 il existe de nombreuses modalités pour ce type d’ostéosynthèse. Elle concerne surtout les fractures isolées des tubérosités ou en complément d’un autre type d’ostéosynthèse. Aucun matériel n’est laissé en place hormis le fil. Ces sutures peuvent être effectuées avec des ancres. Ostéosynthèse percutanée : ici aussi plusieurs modalités ont été décrites. Il peut s’agir d’embrochage à distance, essentiellement indiqué dans les fractures à 2 fragments touchant le col chirurgical (Fig.11 et 12). Des vissages ainsi que des 15 brochages percutanés ont été réalisés12 avec de bons résultats mais nécessitant une réduction avec une mise en place de broches très rigoureuse. Ces ostéosynthèses sont peu invasives et donc non dé-vascularisantes cependant la stabilité mécanique des montages est moindre. Un patient avec une ostéoporose avancée ou une comminution importante n’est donc pas éligible à ce genre de technique, d’autant plus qu’il existe un risque de migration du matériel en intra articulaire ainsi que de lésions nerveuses13 . Figure 11 : Ostéosynthèse percutanée à distance Figure 12 : Ostéosynthèses percutanées directes 16 Ostéosynthèse par plaque : l’abord du foyer de fracture est nécessaire pour ce type d’ostéosynthèse. Elle permet donc une réduction plus anatomique que les synthèses précédemment décrites (Fig.13). La rigidité des montages est meilleure chez les patients ayant un bon stock osseux, une rééducation précoce peut être envisagée. Cependant l’abord des fractures nécessite une dissection importante avec un risque de dé-vascularisation céphalique. Chez des patients avec un stock osseux moindre, âgés, il existe un gros risque de déplacement secondaire avec migration de vis épiphysaire, surtout si le matériel n’est pas à technologie verrouillée. Ce matériel a permis d’augmenter la rigidité des montages, de rendre son utilisation possible lorsque la comminution médiale est importante. Son principal inconvénient est l’issue articulaire du matériel intra articulaire, secondaire à l’ostéoporose ou à l’ostéonécrose.