HUNGRY BONE SYNDROME

Les troubles minéraux et osseux liés à la MRC 

Les troubles minéraux et osseux survenant au cours de la Maladie rénale chronique (TMOMRC) constituent une entité pathologique complexe qui est définie selon les KDIGO 2006 comme l’ensemble des manifestations cliniques et paracliniques liés à un déséquilibre du métabolisme phosphocalcique et osseux consécutif à une altération progressive et irréversible de la fonction rénale [18]. Les troubles regroupés sous ce vocable sont caractérisés par des anomalies biochimiques du métabolisme phosphocalcique, du remodelage et de la minéralisation osseuse ainsi que le développement de calcifications vasculaires et tissulaires (cf figure 1).

Epidémiologie

 Les données épidémiologiques sur les Troubles minéraux et osseux au cours de la MRC à travers le monde sont peu nombreuses et très éparses, bien qu’il existe dans toutes les séries publiées une prépondérance des TMO chez les patients au stade de dialyse [19]. Sur le continent africain, Buargub et al rapportent en Lybie une prévalence de 55,3% des TMO chez les hémodialysés, dont 28,1% d’ostéites fibreuses et 27,1% d’ostéopathie 5 adynamique [5]. Dans le même ordre, Seck et al rapportent au Sénégal une prévalence de 48,3% d’HPTII et 17,8% d’ostéodystrophie rénale [41]. Une étude menée sur les biopsies osseuses de patients américains et européens hémodialysés observait dans 82% des cas l’existence de TMO, dont 24% avec un Turnover élevé, et 58% avec un turnover éffrondré [37]. Aux Etats Unis, dans une cohorte de plus de 500.000 patients dialysés, issus d’un registre national, dans la période 1990 à 1999, l’incidence globale annuelle d’une première parathyroïdectomie était estimée à 7,6 pour 1000 patients . 

Physiopathologie 

Les anomalies osseuses sont présentes chez la majorité des patients en IRC et constants chez les patients dialysés. Ces lésions sont complexes et associent plusieurs mécanismes. On distingue habituellement l’ostéite fibreuse, l’ostéomalacie, l’ostéopathie mixte et l’ostéopathie adynamique. 

Ostéite fibreuse 

C’est la forme la plus fréquente des TMO-MRC chez les patients hémodialysés. L’HPT II stimule la formation ostéoblastique et la résorption ostéoclastique, augmentant ainsi le niveau de remodelage osseux, conduisant aux lésions d’ostéite fibreuse. L’ostéite fibreuse est donc secondaire à des taux plasmatiques continuellement élevés de PTH. Le développement de l’hyperparathyroïdie secondaire à l’IRC résulte de facteurs multiples incluant la rétention de phosphate, le déficit de synthèse de calcitriol, la diminution de l’expression dans les glandes parathyroïdes des récepteurs sensibles au calcium, et du récepteur de la vitamine D. L’hypocalcémie est en rapport avec la diminution de la réabsorption tubulaire rénale et de l’absorption intestinale du calcium, liée à la réduction de la production de calcitriol et à l’augmentation progressive de la concentration sérique en phosphate. L’hypocalcémie chronique induit une augmentation de la synthèse de la parathormone (PTH) qui, en retour, va stimuler l’excrétion urinaire du phosphate et augmenter la production de calcitriol. A mesure que l’insuffisance rénale s’aggrave, l’augmentation de la production de parathormone ne peut plus prévenir le développement de l’hyperphosphatémie et la diminution de production de calcitriol, ce qui réduit la freination de la synthèse de PTH. 6 L’hyperphosphatémie diminue l’efficacité de la 1-alpha hydroxylase rénale et stimule de façon indirecte, mais indépendamment de son action sur la 1alpha-hydroxylase rénale, la synthèse de PTH. Il se développe une résistance de l’organisme à l’action hypercalcémiante de la PTH, qui semble elle-même conditionnée par le déficit en vitamine D et l’hyperphosphatémie. Cette résistance, illustrée par le fait qu’un niveau normal de turnover osseux n’est obtenu chez un patient sous dialyse que si la concentration sérique de PTHi se situe entre une fois et demie et trois fois la normale, est due en partie à la diminution de l’expression des récepteurs de la PTH dans l’os. De plus, il a été montré qu’au cours de l’insuffisance rénale, un ou plusieurs fragments Cterminaux de la parathormone (dont le fragment 7-84) sont majoritairement sécrétés et qu’ils auraient une action inhibitrice sur les récepteurs de la parathormone, contrairement aux fragments N-terminal. Récemment, le fibroblast grow factor 23 (FGF23), une hormone circulante synthétisée par les ostéoblastes et responsable de l’augmentation de l’excrétion urinaire du phosphate, a été mise au jour. Dans l’insuffisance rénale, sa concentration sérique augmente à mesure que la filtration glomérulaire diminue et est corrélée positivement à la phosphatémie. Le FGF23 joue un rôle complexe en inhibant la 1-alpha-hydroxylase rénale et la synthèse de PTH. Une étude longitudinale chez des patients hémodialysés a montré que les concentrations initiales de la FGF23 semblent mieux prédire le développement d’une hyperparathyroïdie secondaire, ainsi que la réponse au traitement par le calcitriol que la concentration sérique de la parathormone initiale.