Insuffisance rénale aigüe et boli préemptifs de corticoïdes chez les transplantés rénaux

Transplantation rénale et dysfonction du transplant, allo-immunité

 L’insuffisance rénale chronique terminale est un problème de santé publique et son incidence augmente avec le temps (1,2). La transplantation rénale est le traitement de choix pour un patient arrivé au stade terminal d’une insuffisance rénale chronique. Il est démontré que la transplantation offre une meilleure espérance de vie et une qualité de vie supérieure . Les causes d’insuffisance rénale aiguë du transplant sont multiples et varient en fonction du délai post transplantation (4). La perte de fonction du transplant est responsable d’une morbimortalité et d’un coût importants pour la société (5)(6). Bien que le pronostic à court terme des transplants se soit amélioré avec les stratégies immunosuppressives actuelles, les taux de pertes tardives du transplant restent élevés, principalement en rapport le développement d’une réponse humorale allo-immune dirigée contre le transplant pouvant conduire au rejet médié par les anticorps 

Diagnostic des différents rejets d’allogreffe

 Les signes cliniques et les marqueurs d’évaluation de la fonction du transplant tels que la mesure de la créatininémie et de la protéinurie ne sont pas spécifiques du rejet. En l’absence de cause évidente de dysfonction du transplant (comme une cause obstructive, fonctionnelle, toxique ou infectieuse), la ponction-biopsie du transplant (ou PBT) reste l’examen gold standard pour poser le diagnostic de rejet et orienter le traitement (10-12). La classification des rejets d’allogreffe rénale de la conférence de Banff repose sur l’analyse méthodique des lésions histologiques élémentaires, associée aux données cliniques et biologiques

Le traitement du rejet d’allogreffe

 Le traitement du rejet aigu, qu’il soit cellulaire ou humoral, est peu codifié. Les recommandations sont fondées sur un faible niveau de preuve et préconisent des thérapies ciblant le lymphocyte T pour les mécanismes cellulaires, comme les boli de corticoïdes et les globulines anti-thymocytes (ATG), et des thérapies ciblant les allo-anticorps ou le lymphocyte B pour les rejets à médiation humorale, comme les techniques d’aphérèse, le Rituximab, les immunoglobulines intra-veineuses (IgIV) plus ou moins associés à des boli de corticoïdes (14). Trop peu de données permettent de retenir un traitement efficace des rejets chroniques, qu’ils soient cellulaires ou médiés par les anticorps

Les boli de corticoïdes comme traitement du rejet

 Les corticoïdes ont une action anti-inflammatoire puissante et rapide à fortes doses. En diminuant la sécrétion de cytokines, de radicaux libres de l’oxygène ou l’activation du complément, les corticoïdes limitent le recrutement de cellules inflammatoires et l’activation d’une réponse immune adaptative. Ils diminuent la réponse médiée par les lymphocytes T (16–18). Selon les recommandations des « Kidney Disease: Improving Global Outcomes » (KDIGO) de 2009, les corticostéroïdes à fortes doses sont recommandés dans le traitement initial des rejets aigus cellulaires (TCMR pour T-Cell Mediated Rejection) (recommandation de grade1D) sans que la durée et la dose optimale puissent être définies. La place des corticoïdes dans le traitement des rejets aigus médiés par anticorps (ABMR, pour Antibody Mediated Rejection) est moins bien définie et les KDIGO n’évoquent pas clairement leur utilisation (grade 2C) même si la plupart des équipes les utilisent (19,20). Parfois dans le cas d’une insuffisance rénale aiguë chez un transplanté rénal faisant suspecter un rejet aigu, il arrive que des boli de corticoïdes soient administrés avant que le diagnostic ne soit confirmé par la PBT, selon l’appréciation du clinicien. Néanmoins, certaines études anciennes ont montré que le diagnostic fondé sur la biopsie différait de 42% du diagnostic clinique suspecté, et que dans 47% la biopsie évitait une corticothérapie qui aurait été indiquée par le clinicien (21). Ces données sont confirmées par une étude plus récente, à l’ère des inhibiteurs de la calcineurine, où la PBT modifie le diagnostic et la prise en charge qui étaient cliniquement déterminés dans 40% des cas. La biopsie conduit alors à une diminution de l’immunosuppression dans 20% des cas (22). De plus, il est admis depuis longtemps que les boli de corticoïdes peuvent être responsables d’une morbidité accrue (23). Les corticoïdes peuvent induire ou aggraver un diabète et/ou contribuer à l’apparition d’une hypertension artérielle (24,25). Les corticoïdes augmentent le risque d’infection, risque qui augmente avec la durée et la dose du traitement (26,27). Ils affectent également le métabolisme osseux et augmentent le risque fracturaire (28). Le sur risque d’ulcère gastrique ou duodénal chez les patients sous corticoïdes est controversé . 

Objectifs de l’étude

Peu d’études ont évalué le ratio bénéfice-risque de l’administration préemptive (avant le résultat de la PBT) de boli de corticoïdes en cas de suspicion de rejet chez les patients transplantés rénaux avec insuffisance rénale aiguë. 4 Le but de notre étude rétrospective était, dans un premier temps, de faire un état des lieux de nos pratiques thérapeutiques lors d’une insuffisance rénale aiguë justifiant une PBT au sein d’une cohorte de transplantés rénaux et ainsi d’évaluer la pertinence de l’administration préemptive de boli de corticoïdes. Dans un deuxième temps, nous avons cherché à savoir si l’administration préemptive de boli de corticoïdes justifiée (i,e, en cas de rejet histologiquement prouvé) pouvait avoir un intérêt par rapport à une administration postérieure au résultat histologique. L’étude de la tolérance des patients ayant reçu des boli de corticoïdes représentait également un objectif secondaire de notre étude .