Intérêt d’une résection à kyste fermé dans le traitement chirurgical de la maladie hydatique hépatique

L’hydatidose est une maladie parasitaire causée par la forme larvaire d’echinococcus granulosus dont l’homme représente une impasse dans son cycle parasitaire. En effet, elle intéresse habituellement le chien et le mouton. Les larves ingérées se développent sous la forme de kyste, le plus fréquemment au niveau du foie (60-70%) (1). Bien que la maladie hydatique hépatique (MHH) soit d’habitude pauci-symptomatique, la rupture du kyste dans l’arbre biliaire, la cavité péritonéale, la cavité pleurale ou le système porto-systémique expose les patients à des complications mortelles comme le choc anaphylactique (2). L’hydatidose est un problème de santé publique dans les zones endémiques (3). Le traitement d’une MHH inclut le traitement médical, les techniques mini-invasives (Ponction, Aspiration, Injection, Réaspiration percutanée (PAIR)), ou la chirurgie. La chirurgie est le traitement de référence, avec un taux de récidive allant de 10 % à 15% (4,5). Il existe plusieurs approches chirurgicales : les approches conservatrices telles que la PAIR, la résection du dôme saillant, la cystectomie partielle et les approches radicales telles que la périkystectomie totale et les résections hépatiques anatomiques. Les données récentes de la littérature sont en faveur d’un traitement radical lorsqu’il est possible. Les techniques conservatrices exigent d’abord l’ouverture et la stérilisation du kyste (résection à kyste ouverte : KO), tandis que les approches radicales peuvent être exécutées avec ou sans ouverture du kyste (résection à kyste fermé : KF). D’abord décrit par Bourgeon en 1964 (6), les KF sont supposés limiter le risque de récidive en limitant la contamination péritonéale mais l’ouverture du kyste, par inadvertance, représente une limite pour cette technique. La plupart des études comparant les techniques conservatrices et radicales ne prennent pas en compte les caractères KF ou KO du traitement chirurgical, ce qui pourrait induire un biais concernant la morbi-mortalité post-opératoire et / ou la récidive (4,7– 16). L’objectif de cette étude est de comparer le traitement chirurgical à KF et à KO, sans tenir compte de l’approche chirurgicale (conservatrice ou radicale) pour l’évaluation des paramètres post-opératoires à court et à long terme, pour les MHH primaires et leur récidive.

De janvier 1995 à décembre 2017, tous les patients consécutifs opérés dans le service de chirurgie hépatique de l’hôpital de la Conception puis de la Timone, pour une MHH ont été intégrés dans une base de données rétrospective. Les patients opérés avec une chirurgie combinée (KF et KO) et / ou avec une localisation extra-hépatique ont été exclus. Les données médicales ont été comparées selon le type de résection, sans tenir compte du caractère conservateur ou radical de la chirurgie. L’indication chirurgicale a été retenue en fonction des caractéristiques de l’imagerie (échographie abdominale, scanner abdomino-pelvien) quand la présentation était classique, conformément à la classification de Gharbi (17), mais aussi selon la présentation clinique qui pouvait être associée aux tests sérologiques utilisant les techniques d’hémagglutination indirecte ou ELISA (18). L’imagerie par résonance magnétique et la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) ont été utilisées pour les lésions complexes impliquant des structures vasculaires ou biliaires. Depuis 2000, les patients ont reçu en pré-opératoire une chimioprophylaxie par albendazole pendant 7 jours poursuivie 1 mois après l’intervention, conformément aux recommandations internationales (1,19). Les complications postopératoires étaient colligées selon la classification de Dindo-Clavien (20). Le critère de jugement principal est la morbidité majeure définie par un évènement classé III-IV-V de la classification de Dindo-Clavien. Les critères de jugement secondaires étaient une ouverture accidentelle du kyste pendant une résection KF et la récidive de MHH. Technique chirurgicale (figues. 1 et 2) Tous les patients ont été opéré avec une approche par chirurgie ouverte avec une incision sous-costale droite plus ou moins étendue à gauche, sauf un (approche coelioscopique). Toutes les interventions ont débutés par une inspection de la cavité abdominale à la recherche de localisation extra-hépatique. Lorsqu’une fistule bilio- kystique (FBK) était suspectée, une cholangiographie était systématiquement réalisée. Les périkystectomies totales ont été réalisées lorsqu’elles ne présentaient ni risque hémorragique ni risque pour la fonction hépatique du ou des segments adjacents. Dans ce cas, la dissection était réalisée au contact du kyste. Dans les autres cas, une résection dite anatomique était préférée. L’approche à KF ou KO était laissée à la discrétion de l’opérateur en fonction des rapports anatomiques du kyste (fig. 1 et 2).

La parenchymotomie hépatique a été réalisée soit par écrasement à l’aide d’une pince de Kelly (comme la digitoclasie) ou à l’aide d’instruments énergétiques ultrasoniques. Un clampage intermittent du flux sanguin hépatopète par la manœuvre de Pringle a pu être utilisé et il était rarement associé à un clampage cave. Comme notre équipe préférait les résections radicales à KF, les résections conservatrices à KO (résection de dôme saillant, périkystectomie partielle) étaient réservées aux lésions complexes pour lesquelles une résection radicale aurait été considérée comme délétère et inappropriée (compte tenu de la nature bénigne de la maladie (figure 2)). Le choix entre une périkystectomie totale et une résection anatomique en cas de KF, dépendait de ce que l’opérateur considérait comme le moins complexe ou dangereux compte tenu de la localisation et de la taille du kyste. Effectivement, les petits kystes superficiels étaient traités par périkystectomie tandis que les volumineux ou multiples kystes avec un contact sur la convergence secondaire, par exemple, étaient traités par une résection anatomique. Les résections à KO ont toujours été réalisées de la même manière : (i) protection du champ opératoire par des champs imbibés de solution scolicide (eau oxygénée ou serum hypertonique); (ii) une aspiration première du kyste sans contamination ; (iii) une large ouverture du kyste avec une injection de la solution scolicide sans pression afin de limiter le risque de complication ; (iv) une réaspiration du contenu puis la résection à proprement parler. Les épiploplasties n’étaient pas réalisées de façon systématique. Les FBK ont été traitées, à chaque fois que cela était possible, par la résection de la fistule elle-même ou par une suture de cette dernière avec mise en décharge de l’arbre biliaire au moyen d’un drain biliaire, après une exploration par cholangiographie. Si un obstacle parasitaire biliaire était présent, le geste chirurgical comprenait une cholédochotomie avec extraction des parasites et une fermeture sur un drain de Kher. Un drainage de la cavité péritonéale était habituellement effectué.