LA CHIRURGIE DE L’OTOSPONGIOSE

LA CHAÎNE DES OSSELETS

 Les rapports latéraux de la fenêtre ovale sont les osselets situés dans la caisse du tympan (figure 1). Le marteau (ou malleus) est l’osselet le plus latéral dont la tête, en forme de massue, est située dans l’attique. Il s’articule avec l’enclume (ou incus) dont la branche descendante, qui se termine par un renflement (le processus lenticulaire), se dirige en bas et passe à l’aplomb de la fossette de la fenêtre ovale. Elle masque la fenêtre ovale dans la voie d’abord utilisée dans la chirurgie de l’otospongiose. L’étrier (ou stapès) est le seul osselet situé entièrement dans l’atrium de la caisse du tympan, au niveau de la fossette de la fenêtre ovale (figure 2). Il a une forme d’étrier de cavalerie avec une tête s’articulant avec le processus lenticulaire de l’enclume, deux branches formant une arche osseuse et une base qui obture la fenêtre ovale. La base est séparée des lèvres de la fenêtre ovale par le ligament annulaire dont la souplesse permet à la base du stapès de se mouvoir dans la fenêtre et de transmettre ainsi les variations de pression aux liquides endolabyrinthiques. Le muscle stapédien, innervé par le nerf du muscle stapédien, branche de la troisième portion du nerf facial intra-pétreux, prend naissance dans l’éminence pyramidale et se termine sur la tête de l’étrier. La vascularisation de l’étrier se fait principalement par une branche de l’artère stylomastoïdienne qui accompagne le tendon du muscle stapédien. Il faut souligner la précarité de la vascularisation de l’apophyse lenticulaire de l’enclume qui dépend de cette vascularisation stapédienne et du réseau superficiel sous muqueux de la caisse du tympan. Cette vascularisation précaire explique la possibilité, après une section du muscle stapédien et l’ablation de l’étrier, réalisées lors de la chirurgie de l’otospongiose, de voir apparaître une 4 nécrose de l’extrémité inférieure de la branche descendante de l’enclume, entraînant une chute du piston sur laquelle il était fixé.

LA FENÊTRE OVALE 

La fossette de la fenêtre ovale (ou fenêtre du vestibule) appartient à la paroi médiale de la caisse du tympan. C’est un orifice de forme elliptique, longue de 3mm et haute de 1,5mm. Elle est limitée (figure 3) : – en haut, par la proéminence du canal facial contenant le nerf facial qui forme une arche au-dessus de la fenêtre ovale ; – en avant et en bas, par le promontoire. A l’extrémité antérieure de la fenêtre ovale se situe la fissula antefenestram ; – en arrière, par la paroi postérieure de la cavité tympanique comportant l’éminence pyramidale, sur laquelle s’insère le muscle stapédien ; – en dedans, par la rampe vestibulaire de l’organe spiral. 1. ligaments suspenseurs ; 2. Tête du malleus ; 3. Corps de l’incus ; 4. Branche longue de l’incus ; 5. Muscle stapédien ; 6. Base du stapès ; 7. Branches du stapès 8. processus lenticulaire de l’incus 5 Figure 2 : Anatomie de l’étrier(stapès). [16] 1. Processus lenticulaire de l’incus ; 2. Fenêtre ovale ; 3. Tendon du muscle stapédien; 4. muscle stapédien ; 5. Base du stapès ; 6. Ligament annulaire Figure 3 : Anatomie de la région de la fenêtre ovale. [16] 1. attique ; 2. Canal facial ; 3. Fossette de la fenêtre ovale ; 4. Éminence pyramidale;5. Promontoire ; 6. Fossette de la fenêtre ronde ; 7. Hypotympanum ; 8. Proéminence du canal du muscle tenseur du tympan ; 9. Nerf tympanique

PHYSIOLOGIE 

On attribue à l’oreille moyenne, essentiellement, 3 fonctions : 6  Transmission des ondes acoustiques du tympan jusqu’à la cochlée L’oreille moyenne est un véritable amplificateur mécanique qui capte la vibration par l’organe concave parfaitement adapté à ce rôle qu’est le tympan et grâce au pendule amorti que représente la masse des osselets, le retransmet au liquide de l’oreille interne à travers la fenêtre ovale par l’intermédiaire de la platine de l’étrier ;celle-ci présente des mouvements à charnière postérieure dont l’amplitude est maximale au pôle antérieur de la platine, ainsi toute la surface de la platine est mobilisée. Le système tympano-ossiculaire transmet les vibrations à la seule fenêtre ovale et protège par contre la fenêtre ronde; la différence en résultant est celle qu’elle permet à la membrane de la fenêtre ronde de se mouvoir en sens inverse de la platine ce qui assure l’existence du mouvement du liquide endolabyrinthique. Si la fenêtre ovale est seule bloquée, les ondes ne passeront que par la fenêtre ronde et les liquides seront mal mis en mouvement: c’est le cas de l’otospongiose dans laquelle la surdité de transmission résulte de la fixation de la platine dans la fosse ovale par le foyer otospongieux.  Adaptation de l’impédance entre l’air existant dans le conduit auditif externe et les liquides intra labyrinthiques L’oreille moyenne transforme les vibrations aériennes qui frappent le tympan en vibrations de pression dans les liquides de l’oreille interne.  Protection de l’oreille interne grâce au réflexe stapédien Lors d’une stimulation acoustique de plus de 70 dB environ, la cochlée, le noyau cochléaire et les olives protubérantielles sont stimulés. Le noyau du nerf facial de chaque côté déclenche ensuite la contraction des muscles de l’étrier par l’intermédiaire de fibres du nerf facial. Ce réflexe bilatéral est appelé réflexe du muscle de l’étrier ou réflexe stapédien. La contraction du muscle de l’étrier est responsable de la rotation autour du grand axe de l’étrier ce qui diminue la 7 surface de platine utile à la transmission et modifie par la suite, l’adaptation d’impédance de l’oreille moyenne pour s’opposer à la transmission de sons de forte intensité qui seraient traumatisants pour les structures de l’oreille interne. Le réflexe stapédien joue également un rôle essentiel dans l’intelligibilité dans le bruit en masquant les fréquences les plus graves des sons. Il permet une meilleure intelligibilité lorsque le bruit ambiant est très élevé. Dans l’otospongiose il y a disparition du réflexe stapédien qui s’explique par la perturbation des mouvements amples de l’étrier secondaire au blocage de la platine dans la fosse ovale. Au stade de début, un effet «ON-OFF» est constaté il correspond à une augmentation transitoire de la compliance tympanique au début et à la fin de la stimulation, le tympan peut élever la compliance plus que la rigidité ossiculaire peut l’abaisser.