La chirurgie micro-invasive parodontale

Le terme microchirurgie est un terme générique qui définit les procédures chirurgicales effectuées avec des aides optiques. Celles-ci permettent au praticien la réalisation de lambeaux à minima et d’incisions les plus fines possibles (29) grâce à l’utilisation d’instruments et de matériaux de sutures plus petits que ceux utilisés en chirurgie parodontale conventionnelle. Les traumatismes causés aux tissus mous sont ainsi minimisés. Un rapprochement précis des berges est facilité. Ces conditions sont les prérequis pour obtenir une cicatrisation de première intention. La cicatrisation primaire occupe une part prépondérante dans le succès d’une chirurgie plastique parodontale. Les techniques microchirurgicales sont très utilisées pour certaines spécialités médicales comme la chirurgie ophtalmique, neurologique ou plastique. Elles ont montré leur efficacité comparé à des techniques macrochirurgicales conventionnelles (30). Cela malgré l’augmentation du temps opératoire. Le concept de microchirurgie a pris de l’importance en chirurgie parodontale notamment pour les chirurgies régénératives et plastiques. La finesse du parodonte, la fragilité de son anatomie et de sa vascularisation explique la nécessité de techniques et d’instruments microchirurgicaux (31). L’obtention d’une cicatrisation améliorée et prévisible permet de diminuer la morbidité postopératoires des chirurgies parodontales (32). Ces techniques permettent également une amélioration de paramètres esthétiques (33) devenu essentiels dans la réussite du traitement : obtention d’une apparence naturelle, transitions harmonieuses entre les structures tissulaires et absence de cicatrices dans la zone esthétique.

Cicatrisation primaire

C’est un chirurgien plasticien qui, le premier, a émis l’hypothèse que la cicatrisation profonde d’une plaie dépendait de la qualité de sa fermeture en surface (34). La nécrose des berges peut être préjudiciable pour les suites opératoires. Une cicatrisation rapide et sans complication est donc cruciale lors des chirurgies plastiques parodontales. Elle permettra la vascularisation rapide des tissus mobilisés et la prévention d’une infection bactérienne. Deux facteurs primordiaux pour la survie et l’intégration des greffes et matériaux de substitutions dans le milieu environnant

Principes généraux

La cicatrisation se fait par un de ces deux mécanismes histologiques : la régénération ou la réparation (35). La régénération correspond au remplacement d’un tissu lésé ou perdu par un tissu histologiquement identique : restauration ad integrum. La régénération des tissus endommagés est dépendante de la fermeture primaire de la plaie. En général, lorsque la fermeture du site est correctement obtenue, la plaie cicatrise en première intention. On parle de cicatrisation primaire. La réparation correspond au remplacement d’un tissu endommagé ou perdu par un tissu cicatriciel non spécifique. Le tissu n’est pas restauré dans sa condition initiale. Si une plaie est laissée ouverte, la réparation des tissus implique de couvrir le défaut tissulaire et de restaurer l’intégrité de la surface corporelle. Le tissu de réparation se transforme plus tard en tissu cicatriciel. On parle de cicatrisation secondaire ou de deuxième intention. Le chirurgien doit toujours s’efforcer d’obtenir une régénération complète des tissus endommagés pour limiter au maximum la formation de tissus cicatriciels. 

Cicatrisation de première intention

Lors d’une cicatrisation de première intention, le tissu est restauré ad integrum avec peu ou pas de tissu cicatriciel. La condition primordiale pour obtenir une cicatrisation primaire est un rapprochement précis et sans tension des berges. Lors de la fermeture, le caillot doit être fin, stable et sans ischémie locale. Ce caillot empêche l’infiltration bactérienne dans la plaie notamment au niveau des couches profondes (36). La circulation est rapidement rétablie, une matrice provisoire se forme pour recouvrir la plaie (37). Lorsque les conditions sont favorables, la cicatrisation primaire a lieu en quelques jours, sans inflammation clinique détectable, sans sécrétions ou formation de tissu de granulation (Fig. 12). Fig. 12. Cicatrisation à j+7 d’une récession unitaire traitée par une « technique de l’enveloppe »(38) (photo du Dr Henner). Les sutures ont été réalisées avec du fil 6-0. On peut noter l’absence d’inflammation.

Cicatrisation de deuxième intention

La cicatrisation de deuxième intention a lieu si la lésion est laissée intentionnellement ouverte pour cicatriser ou si la présence de défauts tissulaires rend la fermeture primaire de la lésion impossible à obtenir. La cicatrisation secondaire est associée avec la formation de tissu de réparation. Pour fermer la plaie et restaurer l’intégrité de la cavité orale, le corps produit un tissu de cicatrisation de bas grade afin de combler l’espace causé par le tissu endommagé ou manquant. Une nécrose des bords du lambeau apparaît souvent si : – les sutures exercent de trop fortes tensions sur le lambeau – les sutures sont insuffisamment serrées – les tissus sont localement hypoperfusés. Cette nécrose entraîne une cicatrisation secondaire après la fermeture primaire du site ainsi qu’un risque accru d’infection bactérienne (7). Une infection bactérienne et la réaction immunologique résultante peuvent retarder la cicatrisation. 17 La cicatrisation secondaire est associée à un risque augmenté d’infection bactérienne, un inconfort postopératoire et la formation d’une cicatrice. Par conséquent, il faut tout mettre en œuvre pour éviter la survenue d’une cicatrisation de deuxième intention.