Le curetage à la curette mousse sous anesthésie générale

 PRISE EN CHARGE

Technique d’évacuation

Le curetage à la curette mousse sous anesthésie générale a été utilisé dans notre centre dans 97,82% des cas. L’aspiration manuelle à la seringue de Karman a été réalisée pour 3 patientes (5,52%), complété par un curetage pour une autre (2,17%). Une autre patiente avait bénéficié d’une hystérectomie d’hémostase dans le cadre d’une hémorragie abondante dans la suite d’une grossesse môlaire (Fig. 8). Selon la recommandation faite par la CNGOF en 2010 (14), l’évacuation utérine devra être faite par aspiration sous contrôle échographique afin d’assurer une évacuation utérine la plus complète possible et de diminuer le risque de perforation. L’évacuation utérine par curette mousse (technique disponible dans notre centre) n’est pas recommandée (14). Dans les cas de MHP, si la taille du fœtus interdit le curetage par aspiration, on peut recourir à une interruption médicale de grossesse (20) mais elle n’est pas recommandée en raison d’un important taux d’évacuation incomplète et parce qu’elle semble augmenter le risque d’évolution secondaire anormale (59). L’hystérectomie est une option qui peut être évoquée avec les patientes présentant une môle avérée dès lors que la patiente considère comme accompli son projet parental. Elle évite certainement le risque de rétention môlaire et diminue mais ne supprime pas complètement le risque de TT. Elle ne dispense pas de la surveillance ultérieure du taux d’HCG total sérique (2)(14). Des complications secondaires à l’évacuation utérine ont été décrites à savoir l’hémorragie, l’infection, la perforation utérine et des complications d’ordre pulmonaire à type de détresse respiratoire faisant suite à un syndrome d’embolisation trophoblastique, à une prééclampsie, à une anémie, ou à une hyperthyroïdie (9)(54). Boufettal H et al n’ont pas trouvé de complications dans leur série (22). Khabouze S et al ont montré en 2002 que plus la hauteur utérine dépasse 16 SA, plus il y a de risques de développer des complications durant l’aspiration ou immédiatement après (26). Selon toujours la CNGOF (14), dans l’éventualité d’un utérus volumineux (atteignant l’ombilic), il est recommandé de prévoir : une voie d’abord veineuse de bon calibre, des concentrés érythrocytaires, une laparotomie ou une cœlioscopie. 40 I.3.2. Examen anatomopathologique L’examen histologique des produits de curetage ou d’aspiration ainsi que de la pièce d’hystérectomie a été fait chez toutes nos patientes. La confirmation anatomopathologique constitue le critère d’inclusion lors de notre étude. En effet, l’examen histologique reste le gold standard pour la confirmation de la mole hydatiforme (25). Il a aussi un intérêt pronostic car il permet de différencier une MHC d’une MHP dont les pronostics sont différents. Les auteurs reconnaissent la difficulté et l’importance de l’examen anatomo-pathologique au cours de la MTG. Presque tous les centres de référence notamment français (14) et canadien (20) ainsi que britannique (1) recommandent la relecture systématique des lames par des pathologistes référents. Dans notre série, les pathologistes n’ont pas différencié les MHC des MHP probablement par manque de plateaux techniques. En effet il faut d’autres techniques supplémentaires à l’histologie standard pour poser le diagnostic des cas difficiles. L’immuno-histochimie est nécessaire pour différencier une MHC de fausses couches banales (11) qui exprime sur les noyaux des cellules cytothrophoblastiques et mésenchymateuses des villosités, la protéine P57. Il n’y a pas d’expression de cette protéine en cas de MHC. Dans la MHP l’expression de la protéine P57 est identique à celle des fausses couches banales car le matériel nucléaire maternel est présent. L’étude de la ploïdie sur matériel paraffiné par cytométrie de flux ou par FISH confirme le caractère diploïde de la MHC et permet de faire un diagnostic dans les cas difficiles avec une MHP qui est toujours triploïde avec deux jeux de chromosomes paternels et un jeu de chromosome maternel (11). La MHC et les fausses couches banales sont diploïdes (4)(2)(60). Les avortements banales peuvent également être génétiquement triploïde mais avec deux jeux de chromosomes maternelles et un jeu de chromosomes paternelles (61). Ces techniques ne sont malheureusement pas accessibles à tous, ce qui est le cas à Madagascar. A côté de ses cas difficiles, il y a les aspects histologiques typiques qui sont bien connus par les pathologistes. 41 Pour la MHC, il est beaucoup plus aisé pendant le deuxième trimestre avec des villosités de grande taille, creusés d’une citerne, des hyperplasies trophoblastiques circonférentiels, des atypies du syncitio et du cytotrophoblaste et l’absence des vaisseaux villositaires. Au cours du premier trimestre, les aspects sont différents, les critères sont bien définis dans la littérature anglo-saxonne (62)(63) et permet de faire le diagnostic dans la plupart des cas. Les contours villositaires sont particuliers, « bourgeonnants » réalisant des images « d’orteils » ou de « chou-fleur ». L’hyperplasie du trophoblaste villeux est modéré voir discrète circonférentielle ou focale. Les atypies cytonucléaires du trophoblaste villeux sont parfois marquées mais peuvent être modérées, elles sont prononcées dans les trophoblastes extravilleux. Le stroma villositaire a un aspect inhabituel, normalement dense et cellulaire, rappelant pour certains la tumeur phyllode du sein. On peut observer des images de caryorrhexie qui contraste avec une villosité bien vivante non évoluée. Des vaisseaux sont visibles dans l’axe mésenchymateux villositaires. Des hyperplasies et atypies cytonucléaires du trophoblaste extravilleux dans le site d’implantation sont souvent observées et sont un bon argument indirect pour le diagnostic. Les signes classiques de la MHC peuvent être présents. Sophie Patrier a publié un cas de MHC vue précocement avec ces aspects particuliers des villosités « bourgeonnant » dessinant par endroit des formes « d’orteils » (4). Pour la MHP, quatre signes majeurs sont décrits (64)(65) : le mélange de deux populations de villosités, l’une faite de villosités de taille normale, normalement immatures, parfois fibreuses, l’autre constituée de villosités volumineuses, irrégulières, hydropiques; les villosités de grande taille, mesurant jusqu’à 3-4mm, peuvent comporter une cavitation centrale (citerne); les villosités sont de contours irréguliers, en « fjord norvégien », avec des pseudo kystes d’inclusion trophoblastique (qui résultent en fait d’un effet de coupe des invaginations des contours); l’hyperplasie trophoblastique est focale et modérée, réalisant de petits amas disposés au hasard sur la surface villositaire ou bien des agrégats périvillositaires avec une dysplasie bulleuse. Des signes en rapport avec le développement d’un fœtus sont souvent observés: hématies fœtales nucléées dans les vaisseaux villositaires, tissus embryonnaires ou fœtaux, cordon ombilical, 42 plaque choriale, amnios. Plus récemment, des anomalies des vaisseaux villositaires ont été décrites: aspect angiomatoïde, avec des vaisseaux abondants et ramifiés. Les modifications histologiques sont plus discrètes dans les formes vues précocement et rendent le diagnostic plus difficile (1)(66). Sophie Patrier a également publié en 2010 un cas de MHP avec cet aspect particulier en « Fjords Norvégiens » des villosités (67). 

Résultat du contrôle échographique après évacuation

Le contrôle échographique a été fait gratuitement avant la sortie de l’hôpital chez toutes nos patientes sauf pour celle qui avait bénéficié d’une hystérectomie. Cette échographie de contrôle est importante pour éliminer le diagnostic de rétention. Elle doit se faire dans les 15 jours après l’évacuation, en cas de rétention avérée à l’échographie (diamètre antéro-postérieur supérieur à 17 mm) il est recommandé de réaliser une seconde évacuation. Une échographie pelvienne endo-vaginale supplémentaire est recommandée en cas de reprise de saignement et/ou en cas d’évolution anormale d’HCG (14). Il n’est pas recommandé de pratiquer une troisième aspiration en raison du risque de synéchie (14). Autrement dit, en cas de confirmation échographique de vacuité utérine après l’évacuation utérine initiale, l’apparition de masse intra-utérine ultérieure ou une évolution anormale d’HCG traduit à fortiori une TTG et doit faire l’objet d’un bilan d’extension à la recherche de métastase et d’une chimiothérapie.

EVOLUTION ET PRONOSTIC

Evolution du taux d’HCG plasmatique

Une des caractéristiques spécifiques des MTG, est de secréter l’HCG. De ce fait, la surveillance de ces maladies est basée sur le dosage d’HCG total sérique. Dans notre série, 25 patientes soit 54,34% des patientes ont pu se payer cette surveillance qui est onéreuse. Il est recommandé (14) de faire un dosage hebdomadaire de cet hormone 43 jusqu’à sa négativation après une mole hydatiforme. Les anglais font ce dosage toutes les deux semaines (1). Pour notre étude, nous avons décidé lors de l’entretien avec nos patientes de le faire toutes les deux semaines pour la plupart d’entre elles et par mois pour certaines, pour veiller à ce que ces patientes n’arrêtent pas la surveillance pour des raisons pécuniaires. Chez nous, le coût de cet examen est de l’ordre de 25 000 Ariary (à peu près 12$) qui équivaut à une semaine de revenu pour nos patientes. Rappelons que 39,13% de notre population avait un revenu journalier en dessous de 2$ et que 47,65% étaient des femmes au foyer sans source de revenu (Fig. 3). Après sa négativation, le dosage d’HCG total sérique doit être fait tous les mois pendant 6 mois pour les MHP et les MHC dont le taux se négative avant 2 mois et pendant 12 mois pour les autres cas de MHC. Une seule patiente dans notre série seulement avait négativé son taux d’HCG avant 2 mois, pour un taux initial à 33 UI/l. Pour minimiser les dépenses des patientes pour la surveillance et surtout pour ne pas perdre de vue les MHC prise comme une MHP, il est important de préciser le caractère «complète» ou « partielle » d’une môle hydatiforme lors de l’examen anatomo-pathologique. Nous n’avons pas eu cette précision dans notre centre et nous avons arrêté la surveillance à la négativation d’HCG plasmatique. En effet, le risque d’évolution vers une TT est complètement différent pour les deux types de môle hydatiforme, il est évalué entre 0,5 et 6% en cas de MHP (2)(3) et de 8 à 20% en cas de MHC (1-4)(19)(68-70). Le délai moyen de survenu d’une TTG est de 6 mois après l’évacuation d’une grossesse môlaire (21). Le risque est multiplié par 2500 après une môle hydatiforme par rapport au risque après une grossesse normale (71). Dans notre série, nous avons eu 2 cas de dégénérescence maligne (Fig. 11). L’une d’entre elle avait présenté une stagnation du taux d’HCG autour de 200UI/l et qui a présenté une hémorragie importante 4 mois après sa grossesse môlaire ayant nécessité une hystérectomie d’hémostase. L’examen anatomo-pathologique de pièce opératoire avait confirmé le diagnostic de choriocarcinome. L’autre patiente a été suivie pour une mole hydatiforme a priori complète et a présenté une augmentation importante du taux d’HCG (30 fois plus élevé en trois semaines) seulement 1,5 mois après l’évacuation de sa grossesse môlaire, la vacuité 44 utérine était contrôlée à sa sortie de l’hôpital et l’utérus était encore vide avant son transfert au service de cancérologie pour sa chimiothérapie. Le diagnostic de TTG est biologique. Il ne faut pas s’acharner à avoir des preuves anatomopathologiques (72). Ce principe avait été adopté devant nos deux cas de choriocarcinome. I.4.2. Délai de négativation d’HCG Vingt trois de nos patientes, soit 50% de notre population avaient pu poursuivre la surveillance d’HCG jusqu’à sa négativation. Les 2 autres patientes ayant présentés une TTG ont été suivies dans le service de cancérologie. Le délai moyen de la négativation d’HCG était de 3,9mois. Toutes les patientes avaient négativé leur taux d’HCG en moins de 6 mois (Fig. 12).

Apparition de métrorragie

L’apparition de métrorragie est un signe à rechercher lors de la surveillance post molaire. Elle constitue parfois le signe annonciateur d’évolution défavorable de la maladie. En cas de métrorragie, une échographie doit être faite (14) et bien évidemment le profil évolutif d’HCG plasmatique doit être déterminé. Le cas de choriocarcinome rapporté dans notre série a été retrouvé suite à une hémorragie génitale. 

FERTILITE APRES UNE MOLE HYDATIFORME

Des moyens contraceptifs ont été proposés systématiquement à toutes nos patientes à la sortie de l’hôpital. Les 34,77% d’entre elles seulement ont accepté la proposition (Fig. 14). Il est capital que ces patientes prennent une contraception efficace car une grossesse retarderait le diagnostic d’une éventuel TTG en obscurant le monitoring d’HCG (58)(73)(74). Une nouvelle grossesse sera envisageable après 6 mois de dosage négatif d’HCG total sérique après une MHP et en cas de MHC si la négativation se fait en 8 semaines ou moins, et après 12 mois de dosage négatif pour les autres cas de MHC. Horn LC et al (8) ont rapporté un risque plus élevé d’avortement essentiellement si la grossesse a eu lieu dans les 6 mois après l’évacuation môlaire. Par 45 contre, selon une étude faite par Garner E et al (74) il n’y a pas d’augmentation de fréquence d’avortement spontané, ni de prématurité, ni malformation congénitale par rapport à la population générale. Selon Curry SL et al (75) la contraception oestroprogestative est efficace. Ils recommandent d’utiliser un oestroprogestatif fortement dosé en œstrogène et c’est la méthode contraceptive prescrite dans notre centre pour ces patientes. Le CNGOF a avancé qu’il n’y a pas de contre indication à un Dispositif Intra-Utérin dès que l’involution utérine est terminé et après vérification de la vacuité utérine .