LES BACTÉRIÉMIES AU SERVICE DES MALADIES
INFECTIEUSES ET TROPICALES DE FANN

Diagnostic biologique

Il passe par l’isolement de l’agent pathogène dans le sang par la réalisation de l’hémoculture. La recherche du germe devra également s’effectué au niveau de la porte d’entrée ainsi qu’au niveau de tout autre foyer secondaire lorsqu’il est accessible. 

Hémoculture

Elle a pour but d’isoler les bactéries dans la circulation sanguine, qui sont à l’origine des états bactériémiques. Même dans les bactériémies sévères, les bactéries ne sont pas assez abondantes dans le sang, afin d’être vues à l’examen microscopique du prélèvement. Il faut donc recourir d’emblée à la culture qui doit être réalisée dans des conditions très rigoureuses d’asepsie et de stérilité pour éviter la contamination du prélèvement.

Conditions de réalisation d’une hémoculture

Certaines règles sont à observer rigoureusement afin de réaliser une bonne hémoculture. Le prélèvement doit être réalisé :  à jeun ou à défaut très loin d’un repas pour éviter les bactériémies postprandiales,  dans des conditions strictes d’asepsie et de stérilité,  si possible avant tout antibiothérapie ou effectuer une fenêtre thérapeutique de 24 à 48 heures avant de faire le prélèvement,  lors des pics fébriles afin d’obtenir une densité microbienne optimale,  plusieurs fois au cours de la journée,  le plutôt possible au début de la maladie Le clinicien doit fournir des renseignements cliniques, épidémiologiques pouvant orienter le microbiologiste vers le choix de milieux de culture appropriés. 

 Le prélèvement

Le sang est recueilli par une ponction veineuse habituellement faite au niveau du pli du coude chez l’adulte. Chez le nouveau-né et nourrisson, il faut recourir à d’autres lieux de ponction : veine épicrânienne, veine ombilicale, veine du coup du pied. La ponction se fait à l’aide d’une aiguille et d’une seringue à usage unique, ou mieux grâce à un dispositif de prélèvement approprié, reliant le site de prélèvement au ballon par l’intermédiaire de deux aiguilles reliées par une tubulure en caoutchouc. La quantité de sang à prélever est de 10ml chez l’adulte et 5ml chez l’enfant pour obtenir une dilution au dixième, car le sang possède des propriétés antibactériennes. Le ballon d’hémoculture doit être immédiatement acheminé au laboratoire et incubé à l’étuve à 37°C. 

L’Examen bactériologique

Les ballons ensemencés sont examinés tous les jours. Habituellement, la culture se développe entre le premier et le troisième jour, mais il est de règle de conserver les milieux de culture dans l’étuve pendant dix jours.

Examen macroscopique

En l’absence de multiplication bactérienne, les hématies sédimentent et le surnageant apparait limpide. En cas de positivité, des modifications peuvent apparaitre dans le bouillon, en général au bout de 24 à 72 heures : trouble, hémolyse, coagulum, gaz, voile en surface. A partir du ballon positif, on fait l’examen microscopique et l’identification de l’espèce bactérienne, suivi de l’antibiogramme.

Examen microscopique 

Etat frais Entre lame et lamelle, permet une étude quantitative. Il apprécie leur morphologie, leur regroupement, leur mobilité et leur abondance.  Après coloration Quant à lui, il permet une étude qualitative. La coloration de Gram permet de classer les bactéries en Gram négatif, colorées en rouge et Gram positif, colorées en violet.  La culture – Les milieux de culture Ce sont des milieux généralement liquides, contenant des substances nutritives indispensables à la croissance bactérienne. Ils sont pour la plupart constitués d’un milieu de base, auquel on ajoute un inhibiteur d’antibiotiques et d’anticoagulants. Les milieux de culture sont conditionnés dans un ballon d’hémoculture ou dans des tubes « vacutainer » différents, selon qu’il s’agisse d’un adulte ou d’un enfant. Certains ballons sont diphasiques (ballon de casteneda), contenant une phase liquide et une phase gélose. Ce type de ballon est utilisé pour les germes à croissance lente. – La mise en culture Elle permet l’isolement et ensuite l’identification du germe. 19 – L’isolement Si la bactériémie est monomicrobienne, l’isolement du germe pathogène se fera sur un milieu enrichi. En revanche, si elle est polymicrobienne, l’isolement se fera par sur un milieu sélectif et/ou spécifique, avec ou sans enrichissement préalable. – L’identification de la bactérie isolée, portera sur la description des différents caractères de la bactérie :  Les caractéristiques morphologiques  Les caractères culturaux, métaboliques et antigéniques.  Le pouvoir pathogène, expérimental. – L’antibiogramme La sensibilité du germe aux antibiotiques se fera par la méthode de diffusion en gélose.  l’interprétation Elle est très délicate mais, peut être évidente. En effet, la présence de certains germes dans le sang ne laisse aucun doute sur l’origine pathologique. Néanmoins, il y a des germes pathogènes opportunistes dont l’isolement répété permet de confirmer leur implication systématique dans l’état bactériémique. Dans tous les cas, une corrélation doit être faite avec la clinique, d’où la nécessité d’une collaboration étroite entre le clinicien et le microbiologiste.

Le test PCR temps réel

Le Xpert1 MRSA/SA 

Il permet la détection de S. aureus et de sa sensibilité à la méthicilline dans les hémocultures permettant un gain de temps dans le rendu des résultats. Le Xpert1 MRSA/SA est réalisé sur l’automate Gène XpertTM (Cepheid). Une goutte d’hémoculture est placée dans un réactif d’élution qui est introduit dans la cartouche réactionnelle. 20 À usage unique, celle-ci contient les réactifs lyophilisés sous forme de billes. Les réactions d’extraction, de purification ainsi que la PCR sont réalisées dans la cartouche en une heure. À noter que cette technique ne nécessite pas de connaissances particulières en biologie moléculaire. Malheureusement, il reste coûteux par rapport aux techniques de culture conventionnelle. 

Autres prélèvements bactériologiques

En vue d’une recherche étiologique et/ou de localisations secondaires, ces examens pourront être réalisés : examen cytobactériologique des urines, des sécrétions broncho-pulmonaires, des liquides d’épanchement.

Traitement

Traitement curatif

Buts Les buts du traitement curatif consistent à :  Stériliser le sang en éliminant le(s) germe(s) pathogène (s)  Traiter la porte d’entrée  Eviter la survenue des complications ou le cas échéant les prendre en charge  Traiter les localisations secondaires éventuelles  Moyens

 Antibiothérapie

Elle en est la base, et nécessite une maitrise de la prescription. Le principe de l’antibiothérapie comme dans toutes les infections sévères bactériennes repose sur une association de deux antibiotiques actifs sur la souche, à bonnes doses, de façon précoce, initialement administrée par voie intraveineuse, pendant au moins trois semaines. Cette antibiothérapie devra être guidée par l’étude du germe in vitro. Le but d’associer plusieurs antibiotiques est : 21  d’obtenir un effet synergique,  d’augmenter la vitesse de bactéricidie,  d’augmenter les chances que le traitement initial soit efficace d’emblée sur la souche. Cette association présente cependant des inconvénients [31], à savoir le coût plus élevé, le cumul des effets secondaires des classes médicamenteuses associées, le risque d’émergence de germes de plus en plus résistants à plusieurs classes d’antibiotiques. Le choix de l’antibiotique conduit à sélectionner parmi les produits disponibles ceux comportant : – Un spectre d’activité incluant les bactéries responsables de l’infection en cause, – Des caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamique, laissant prévoir une pénétration adéquate au site de l’infection et une activité suffisante en fonction de la gravité de l’infection, – le moindre risque potentiel d’accident toxique ou allergique, – Le minimum de dommage écologique, – Le moindre coût économique.