L’insuffisance cardiaque
PHYSIOLOGIE CARDIAQUE
Rappels anatomiques
Situation
Le cœur est situé dans le médiastin antérieur. Il se loge entre les deux poumons, sur la coupole diaphragmatique gauche, en arrière du sternum et du grill costal antérieur et en avant du médiastin postérieur. Le cœur est un muscle creux dont la taille est comparable à celle d’un poing fermé. Il a la forme d’une pyramide triangulaire renversée. La base du cœur est la partie la plus large, elle se trouve en arrière du sternum. La pointe, appelée apex, s’écarte vers la gauche de la ligne médiane. Les trois faces sont antérieure, inférieure et latérale gauche.
Structure et découpe histologique
La paroi du cœur est formée de trois tuniques. De la périphérie vers la plus profonde : – Le péricarde est un sac séreux et fibreux qui entoure le cœur et le protège. Il est divisé en deux parties : péricarde viscéral et péricarde pariétal. Entre ces deux feuillets se trouve la cavité péricardique. – Le myocarde est un puissant muscle cardiaque. Il forme la couche la plus épaisse. Il est constitué de cellules musculaires striées appelées cardiomyocytes et de tissus fibreux. – L’endocarde est la couche interne lisse qui tapisse les cavités cardiaques. Il est composé de fibres élastiques.
Atrium et ventricules
Le muscle cardiaque est divisé en deux parties distinctes : le cœur droit et le cœur gauche qui sont eux-mêmes chacun composés d’un atrium (ou oreillette) et d’un ventricule. L’oreillette droite et le ventricule droit communiquent par l’orifice tricuspidien alors que l’oreillette gauche et le ventricule gauche communiquent par l’orifice mitral. Il convient de distinguer deux sillons : – Le sillon auriculo-ventriculaire qui sépare le massif auriculaire en arrière et les ventricules antéro-inférieurs. – Le sillon inter-ventriculaire qui correspond au plan de séparation entre le cœur droit et le cœur gauche. Ces deux pompes ont une activité permanente et synchrone. Chacune alimente, par l’intermédiaire de valves, un circuit individualisable. L’oreillette droite reçoit, par les veines caves inférieures et supérieures, le sang veineux (désaturé en O2) qui revient des organes. Le ventricule droit propulse le sang via l’orifice pulmonaire dans l’artère pulmonaire. L’oreillette gauche reçoit quatre veines pulmonaires qui amènent le sang rechargé en oxygène des poumons vers l’oreillette gauche. Enfin, le ventricule gauche se vide via l’orifice aortique dans l’aorte et permet l’oxygénation de nos tissus. Figure 1 : Anatomie cardiaque, Pharmacologie clinique et thérapeutique Jean CALOP
La cellule cardiaque
La cellule cardiaque est appelée myocyte. Elle a un fonctionnement proche de celui de la cellule musculaire squelettique. Sa membrane est extensible grâce aux protéines contractiles. Un nombre important de mitochondries présentes dans les cellules cardiaques permettent de répondre aux besoins énergétiques de ces cellules. Le sarcomère est l’unité contractile des cellules musculaires squelettiques et cardiaques. Les sarcomères se juxtaposent ce qui explique la striation périodique de ces cellules. Le sarcomère résulte de l’assemblage hautement organisé d’actine, myosine et de plusieurs protéines associées. La contraction du sarcomère résulte du glissement des microfilaments d’actine par rapport au filament bipolaire de myosine. Cette contraction est permise grâce à une augmentation brutale en calcium (Ca++) : c’est le facteur déclenchant. Ce calcium est stocké dans les citernes du réticulum endoplasmique de la fibre musculaire, appelé réticulum sarcoplasmique. L’arrivée de calcium permet de libérer l’actine qui est engagée dans une liaison avec les protéines accessoires : tropomyosine et troponine. Cela permet la fixation des têtes de myosine à la surface des microfilaments d’actine. La tête de myosine effectue un mouvement balancier ce qui permet sa fixation aux molécules d’actine successives puis leur détachement.
Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE 1 : ETAT DES LIEUX DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE
I. PHYSIOLOGIE CARDIAQUE
A. Rappels anatomiques
1. Situation.
2. Structure et découpe histologique
3. Atrium et ventricules
4. La cellule cardiaque
5. Régulation neuro-hormonale
5.1 Le système nerveux autonome (SNA)
5.2 Le système Rénine – Angiotensine – Aldostérone (SRAA)
5.3 Les peptides natriurétiques
6. Le système coronarien
B. Activité électrique cardiaque
1. Potentiel d’action cardiaque
2. Les canaux ioniques
3. Cycle cardiaque
3.1 La diastole ventriculaire
3.2 La systole ventriculaire
3.3 Repolarisation et début de diastole ventriculaire
3.4 Volumes et fraction d’éjection
II. L’INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE37
A. Définition
B. Epidémiologie
1. Prévalence
2. Incidence
3. Hospitalisation et pronostic
C. Physiopathologie
1. Deux formes d’insuffisance cardiaque
2. Evolution
2.1 Phase compensée
2.2 Phase décompensée
3. Classification
3.1 IC gauche, droite ou globale
3.2 L’IC aigue ou chronique
3.3 Classification par la New York Heart Association (NYHA)
3.4 Classification anatomique
4. Etiologies
4.1 Etiologies de l’IC gauche
4.2 Etiologies de l’IC droite
5. Diagnostic
5.1 Signes cliniques
5.2 Examens paracliniques
5.3 Examens biologiques.
III. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
A. Objectifs de cette prise en charge
B. Information et éducation thérapeutique du patient
C. Traitement non pharmacologique : mesures hygiéno-diététiques
1. Prescrire les habitudes alimentaires et un mode de vie adaptés à sa pathologie.
2. Prescrire une activité physique adaptée
3. Prévention générale
D. Traitement non pharmacologique : dispositifs implantables et chirurgie
E. Traitement pharmacologique de première intention
1. Présentation des différentes classes médicamenteuses
1.1 Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
1.2 Antagonistes des récepteurs de l’Angiotensine II
1.3 Diurétiques
1.4 Les beta-bloquants (β-bloquants)
F. Traitements non recommandés
1. Médicaments à visée cardiovasculaire
2. Autres médicaments
G. Stratégie thérapeutique de l’IC systolique (à fraction d’éjection réduite) selon la HAS en 2014
H. Sacubitril – Valsartan (ENTRESTO®) : Nouvelle alternative pour les traitements de seconde intention
1. Forme et présentation de la spécialité ENTRESTO®
2. Mécanisme d’action
3. Pharmacocinétique
3.1 Absorption
3.2 Distribution
3.3 Métabolisme
3.4 Elimination
4. Posologie et mode d’administration
5. Effets Indésirables
6. Contre Indication (CI), Interactions et précautions d’emploi
7. Fertilité / Grossesse / Allaitement
7.1 Fertilité
7.2 Grossesse
7.3 Allaitement
8. Etude PARADIGM-HF
8.1 Méthodologie
8.2 Inclusion des patients
8.3 Résultats de l’étude
8.4 Tolérance
8.5 Conclusion
I. Stratégie thérapeutique de l’IC systolique selon la Société Européenne de Cardiologie
J. Où se trouve l’Entresto® dans le circuit du médicament en France ?
A. De l’ATU à l’AMM
B. Délivrance d’Entresto dans le cadre de l’Article
C. Modalités de prescription
D. Modalités de délivrance
IV. ENTRESTO® : EVOLUTION OU REVOLUTION ?
PARTIE 2 : TRAVAUX PERSONNELS
I. OBJECTIFS DE L’ETUDE
II. PREMIERE PARTIE : ETUDE RETROSPECTIVE DES PRESCRIPTIONS D’ENTRESTO® A LA RETROCESSION DE L’HOPITAL DE LA CONCEPTION
A. Matériels et méthodes
B. Résultats
1. Données démographiques
2. Etudes des différents schémas de prescription
2.1 Perdus de vue : Patients ayant bénéficié d’une seule délivrance
2.2 Deuxième groupe : Patients ayant bénéficié d’un dosage stable à 24mg/26mg ou 49mg/51mg sur plusieurs mois
2.3 Troisième groupe : Patients pour lesquels le clinicien a dû adapter la posologie au cours du temps
2.4 Quatrième groupe : Patients où la stratégie de prise en charge correspond aux recommandations préconisées par l’AMM
2.5 Cinquième groupe : Autres schémas de prescription hors AMM
III. DEUXIEME PARTIE : ENQUETE SUR L’ENTRESTO® AUPRES DES RETROCESSIONS
DE LA REGION PACA
A. Matériels et Méthodes
B. Résultats
IV. TROISIEME PARTIE : MISE EN PLACE DU LIEN HOPITAL-VILLE : ACCOMPAGNEMENT DES PATIENTS ET DES OFFICINAUX
A. Dispositif mis en place à l’hôpital de la Conception pour la sortie de rétrocession de l’Entresto®
B. Projet de redéploiement des activités de rétrocession dans le cadre du Groupement Hospitalier de Territoire (GHT 13), cas de l’accessibilité à Entresto®
V. DISCUSSION
CONCLUSION
ANNEXES ET BIBLIOGRAPHIE
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