I.INTRODUCTION
II. METHODE
1 REVUE DE LA LITTERATURE
1.1 Base interrogée
1.2 Equation de recherche
1.3 Critères de sélection des articles lus à partir des résultats de la recherche
1.3.1 Les études dites interventionnelles
1.3.2 Les autres types d’études
1.4 Modalité d’attribution des articles entre les relecteurs
1.5 Extraction des items
2 QUESTIONNAIRE D’IDENTIFICATION DES REPRESENTATIONS DES MEDECINS CONCERNANT LES RECOMMANDATIONS MEDICALES « THOUGHTS QUESTIONNAIRE »
3 CONSTRUCTION DU QUESTIONNAIRE DE PREDICTION
3.1 Questions permettant un recueil des données démographiques
3.2 Questions permettant la mesure de l’intention comportementale
3.2.1 Evaluation de l’intention de comportement
3.2.2 Evaluation de l’intention générale de comportement
3.3 Questions permettant la mesure de l’attitude
3.3.1 Mesure directe de l’attitude
3.3.2 Mesure indirecte de l’attitude
3.3.2.1 Elaboration des questions visant à mesurer la force des croyances comportementales des médecins généralistes à propos de la mise en application des recommandations
3.3.2.2 Elaboration des questions visant à mesurer les conséquences de ces croyances
3.4 QUESTIONS PERMETTANT LA MESURE DE LA PRESSION SOCIALE
3.4.1 Mesure directe de la pression sociale
3.4.2 Mesure indirecte de la pression sociale : mesure des croyances en termes de pression sociale et motivation à se soumettre à cette pression
3.4.2.1 Elaboration des questions visant à mesurer la force de ces croyances
3.4.2.2 Elaboration des questions visant à mesurer la motivation à se soumettre à ces sources de pression sociale
3.5 Questions permettant la mesure du contrôle comportemental perçu
3.5.1 Mesure directe du contrôle comportemental perçu (C.C.P.)
3.5.2 Mesure indirecte du C.C.P. : mesure des croyances en matière de contrôle et du pouvoir d’influence de ces croyances sur le comportement étudié
3.5.2.1 Elaboration des questions visant à mesurer la force des croyances en matière de contrôle
3.5.2.2 Elaboration des questions visant à mesurer le pouvoir d’influence de ces facteurs sur le comportement
4 EVALUATION DE LA PERTINENCE ET DU LIBELLE DES QUESTIONS
4.1 Le questionnaire d’évaluation
4.2 Evaluation en ligne par courrier électronique
4.3 Atelier de Nimègue pour échanger et résoudre les désaccords.
4.4 Deuxième évaluation de la pertinence et du libellé des questions
4.4.1 Deuxième évaluation en ligne
4.4.2 Deuxième atelier d’échange et de résolution des désaccords
5 CONSTRUCTION DE LA VERSION PILOTE DU QUESTIONNAIRE
III. RESULTATS
1 REVUE DE LA LITTERATURE
1.1 Sélection et inclusion des articles
1.2 Identification des barrières à la mise en place des R.P.C
2 QUESTIONNAIRE D’IDENTIFICATION DES REPRESENTATIONS
2.1 Réponses relatives à l’attitude vis à vis des R.P.C.
2.2 Réponses relatives à la pression sociale
2.2.1 Personnes ou groupes de personnes ayant un impact positif sur l’application des R.P.C
2.2.2 Personnes ou groupes de personnes ayant un impact négatif sur l’application des R.P.C
2.3 Réponses relatives au contrôle comportemental perçu
2.3.1 Facteurs facilitant la mise en application des R.P.C.
2.3.2 Facteurs contrariant la mise en application des R.P.C.
3 PRESENTATION DE LA PREMIERE VERSION DU QUESTIONNAIRE
4 RESULTAT DE LA PREMIERE EVALUATION DE PERTINENCE ET DU LIBELLE DES QUESTIONS
4.1 Résultats de la première évaluation en ligne
4.1.1 Pertinence des questions
4.1.2 Libellé des questions
4.2 Atelier de Nimègue en mai 2007
5 PRESENTATION DE LA DEUXIEME VERSION DU QUESTIONNAIRE
6 RESULTAT DE LA DEUXIEME EVALUATION DE PERTINENCE ET DU  LIBELLE DES QUESTIONS
6.1 Résultats de la deuxième évaluation en ligne
6.1.1 Evaluation de la pertinence
6.1.2 Evaluation du libellé
6.2 Atelier du WONCA Paris en Octobre 2007
7 PRESENTATION DE LA TROISIEME VERSION DITE VERSION PILOTE DU QUESTIONNAIRE DE PREDICTION DE LA MISE EN APPLICATION DES R.P.C. PAR LES MEDECINS
IV. DISCUSSION
1 LA REVUE DE LITTERATURE NON SYSTEMATIQUE
2 LA METHODE UTILISEE POUR IDENTIFIER LES OBSTACLES A LA MISE EN APPLICATION DES R.P.C
3 LA THEORIE DU COMPORTEMENT PLANIFIE (T.C.P.)
4 LA METHODE D’EVALUATION DE LA PERTINENCE ET DU LIBELLE DES ITEMS ET DE RESOLUTION DES CONFLITS.
5 COMPARAISON DES ITEMS ISSUS DE LA REVUE DE LA LITTERATURE ET CEUX ISSUS DU « THOUGHTS QUESTIONNAIRE »
V. CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

I . INTRODUCTION

La qualité des soins de santé est un enjeu majeur face au développement continu des innovations dans le domaine médical.
L’ Organisation Mondiale de la Santé définit les soins de santé de qualité comme étant :
– accessibles
– efficaces
– efficients
– acceptables /axés sur le patient
– équitables
– sécuritaires
Or de nombreuses publications médicales mettent en lumière une sous-utilisation, une sur utilisation, ou une més-utilisation du système de soins dans les pays occidentaux(1). C’est dans ce contexte qu’ont été développés différents outils afin d’améliorer la qualité des soins délivrés aux patients tels que :
– la médecine factuelle ou Evidence Based Medecine (E.B.M.)
– les recommandations médicales pour la pratique clinique plus souvent appelées recommandations médicales (R.M.)
– les systèmes d’accréditation
– la responsabilisation du patient en le replaçant au centre du système de soins en tant qu’acteur décisionnel
– le « total quality management » : approche qualitative globale du système de santé qui ne prend pas seulement en compte l’activité des médecins mais cherche par des efforts continus à améliorer la totalité du sytème de soins, notamment au niveau structurel et organisationnel(1).
C’est aux recommandations médicales que nous allons nous intéresser dans cette thèse.
Les recommandations sont directement inspirées de la notion d’E.B.M.
L’E.B.M., que l’on peut traduire par médecine factuelle et basée sur les preuves, a été développée à la fin des années 80. Ce terme utilisé pour la première fois à l’université de Mc Master au Canada (état de l’Ontario) désigne une approche nouvelle de la pratique médicale fondée sur l’analyse critique de l’information médicale. Cette information médicale est issue le plus souvent des publications scientifiques dans les revues médicales.
Cette approche est méthodique.
Face à un problème clinique donné , il s’agit de rechercher, d’évaluer puis d’utiliser des résultats contemporains de la recherche clinique afin de prendre la décision clinique la plus adaptée.
On distingue habituellement cinq étapes dans cette approche :
1) formuler une question susceptible d’apporter la réponse à un problème clinique donné
2) rechercher les réponses en effectuant une revue de la littérature des articles scientifiques publiés
3) évaluer la validité et l’applicabilité des résultats de cette recherche
4) appliquer le fruit de cette recherche dans la pratique médicale afin de résoudre ce  problème clinique
5) réaliser une auto-évaluation de cette démarche(2)
C’est dans cette logique que s’inscrivent les recommandations pour la pratique clinique (R.P.C.) également appelées recommandations médicales. La première définition a été proposée par Field et Lohr(3)
en langue anglaise en 1990. C’est sur cette définition que se fonde la traduction retenue par la Haute Autorité de Santé (H.A.S) en France : « des propositions développées selon une méthode explicite pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus appropriés dans des circonstances cliniques données. »