METAANALYSE SUR LES THESES CONCERNANT LA TRANSFUSION SANGUINE

GENERALITES SUR LA TRANSFUSION SANGUINE

L’OMS définit la transfusion sanguine comme étant le transfert de sang ou de constituants du sang d’un individu (donneur) à un autre (receveur) [1]. Cet acte thérapeutique vise à remplacer toute ou une partie du sang faisant défaut chez le receveur, liée à une insuffisance de production, ou à une perte excessive du sang et /ou de ses dérivés. C’est une thérapeutique vitale, substitutive et universelle qui repose sur l’éthique, et qui a ses propres règles et concepts .

 Le sang

 Le sang est un organe vital. Il s’agit d’un liquide rouge qui circule dans le système vasculaire et irrigue tous les tissus de l’organisme. Il est composé de cellules (éléments figurés) surnageant dans un liquide appelé plasma. Ces cellules sont les globules rouges ou hématies ou érythrocytes; les globules blancs ou leucocytes; les plaquettes ou thrombocytes. Son rôle est d’apporter aux tissus de l’organisme les substances nutritives et l’oxygène nécessaires au métabolisme, et recueille les déchets pour les transporter vers les organes qui les éliminent notamment le foie, les reins, et les poumons [7]. Les globules rouges sont des cellules anucléées dont le constituant essentiel est une hémoprotéine de liaison de l’oxygène : l’hémoglobine. Le rôle principal de ces cellules est d’assurer le transport de l’oxygène et du gaz carbonique entre les alvéoles pulmonaires et les tissus de l’organisme. Leur nombre est de 5,7tera/l (millions/mm3 ) chez l’homme et 4,5tera/l chez la femme [8]. Les globules blancs participent aux défenses spécifiques de l’organisme, de nombre de 7 à 10 giga/l (x103 éléments/mm3 ), ils sont repartis en polynucléaires ou granulocytes, en monocytes et en lymphocytes [8]. Les plaquettes sont de 200 000 à 400 000/mm3 . Elles jouent un rôle fondamental dans les phénomènes initiaux de la coagulation [8]. Le plasma est composé d’eau, de sels minéraux, de molécules organiques, d’albumine et de protéines globuliniques, de certains facteurs de coagulation : facteurs . Il assure le maintien de la volémie circulante ainsi que le 4 transport de substrats énergétiques, d’hormones ou enzymes de l’organisme. Il joue le rôle de maintien de l’équilibre du milieu intérieur en transportant les produits de déchets métaboliques .

 Historique de la transfusion sanguine 

Le sang a toujours fasciné les humains. La perte de sang accompagnant souvent la perte de vie, on a, de tous temps, tenté de restituer sinon la vie du moins en vigueur avec du sang. On se baignait dans le sang, on buvait du sang . En 1628, des progrès décisifs ont été obtenus avec la découverte par Harvey de la circulation sanguine et plus tard de la voie intraveineuse. Dès lors, de multiples essais de transfusions, aux succès inégaux, ont été tentés avec du sang d’animaux et du sang humain . Jusqu’en 1900, les transfusions sanguines s’effectuaient d’hommes à hommes sans tenir compte des groupes sanguins et du facteur Rhésus [13]. Puis la découverte des groupes sanguins par Karl Landsteiner, en 1901, a complètement révolutionné les pratiques transfusionnelles [14]. En 1910, les règles de la transfusion sanguine ont été édictées par Schultz et Ottenberg . Les travaux d’Albert Hustin, en 1916, sur la conservation du sang ont permis de transporter le sang dans des poches évitant ainsi les transfusions de bras à bras [14]. A Madagascar, la transfusion sanguine a commencé en même temps qu’en Europe, le lendemain des travaux de Landsteiner. La première banque de sang a été créée en 1953 à l’hôpital de Befelatànana par le médecin anesthésiste- réanimateur et chirurgien Charles Randriananja [15-17]. Actuellement, sur le plan pratique, il existe deux types de transfusion sanguine. L’une consiste en une transfusion autologue, par prélèvement du sang ou de ses composés d’un sujet, puis conservation afin de lui transfuser ultérieurement. Le sujet est donc à la fois donneur et receveur. L’autre, appelée transfusion homologue, consiste à transfuser un sujet dit receveur, avec du sang iso-groupe provenant d’un autre sujet dit donneur [13]. 

Bases immunologiques de la transfusion sanguine

Les groupes sanguins ou phénotypes érythrocytaires correspondent à des antigènes membranaires retrouvés à la surface des globules rouges dont l’expression est déterminée par une série de systèmes génétiques polymorphes . Ces antigènes, introduits dans l’organisme qui les reconnait comme étrangers, peuvent être la cible d’anticorps naturels ou immuns, responsables d’une lyse cellulaire, grave voire mortelle . Il existe plus de 30 systèmes de groupes sanguins, dont les plus couramment impliqués dans la pratique transfusionnelle sont : ABO, Rhésus, Lewis, Kell, Duffy, Kidd, P, MNSs .

 Groupes sanguins du système ABO 

Les antigènes A, B et H sont des oligosaccharides portés par des glycolipides membranaires des hématies, des cellules épithéliales et endothéliales. Ils sont également présents dans le plasma, la salive ou le lait . L’expression de ces antigènes sur les hématies est contrôlée par deux locus distincts dont les gènes codent pour des enzymes appelées glycosyltransferases. Ces deux systèmes génétiques fonctionnent sur un mode diallelique, ce qui veut dire que la présence de deux allèles fonctionnels différents conduit à l’expression phénotypique de deux antigènes différents . Le locus Hh sur le chromosome 19 a deux variantes alléliques : H et h. L’allèle h code pour une fucose-transférase, et formant l’antigène H qui est le précurseur des antigènes A et B. L’allèle h est rare, gène amorphe et non fonctionnel . Les allèles A1 et A2 codent pour une N-acétyl-galactosamine transférase. La distinction A1/A2 ne présente pas d’intérêt clinique majeur. L’allèle B produit une galactose-transférase qui ajoute un résidu galactose et forme l’antigène B. Tout ceci toujours sous condition que H soit présent . Une délétion importante de la séquence codante rend l’allèle O non fonctionnelle avec production d’enzyme active. A l’état homozygote, il conduit à l’absence d’antigène A ou B, correspondant au phénotype O . Les anticorps anti-A et anti-B, dirigés contre les antigènes du système ABO, sont des anticorps naturels réguliers, c’est-à-dire qu’ils existent de façon constante chez tout individu adulte qui ne possède pas le(s) antigène(s) A et/ou B, en dehors de toute stimulation antigénique . Tout sujet possède dans son sérum l’anticorps correspondant à l’antigène absent à la surface de ses globules rouges. Ainsi un sujet de groupe A possède l’antigène A à la surface de ses globules rouges et des anti-B dans son sérum, un sujet de groupe B possède l’antigène B et des anti-A, un sujet de groupe AB possède l’antigène A et B et ne présente pas d’anticorps naturels et un sujet de groupe O ne présente pas d’antigène A ou B et possède des anti-A et anti-B.

 Système Rhésus

 Le système Rhésus comprend une cinquantaine d’antigènes de nature polypeptidique. Seuls 5 d’entre eux présentent un intérêt clinique en médecine transfusionnelle. Il s’agit des antigènes D(RH1), C(RH2), E(RH3), c(RH4) et e(RH5). Deux gènes (RHD et RHCE), adjacents et de structures très voisine, localisés sur le chromosome 1, contrôlent l’expression de ces antigènes. On considère l’antigène D comme le plus immunogène, suivi des antigènes E et c . C’est la présence de l’antigène D qui détermine l’appartenance au groupe Rhésus positif (D présent) ou Rhésus négatif (D absent). Les anticorps anti-Rhésus sont des anticorps immuns qui apparaissent après une transfusion de sang rhésus positif à un receveur rhésus négatif, ou après une grossesse par immunisation fœto- maternelle .. Les systèmes ABO-Rhésus sont très immunogènes. Leur détermination est de règle obligatoire.  Détermination du groupe sanguin ABO (Figure 1) Consiste en deux épreuves :  Une épreuve globulaire de Beth-Vincent : détermination des antigènes érythrocytaires en recherchant une agglutination des hématies en présence de sérums-tests.  Une épreuve sérique de Simonin : identification des anticorps naturels présents dans le sérum du patient à l’aide des hématies tests.