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Le contrôle tensionnel
L’objectif de notre étude était d’évaluer le niveau de contrôle tensionnel chez les hypertendus suivis en milieu cardiologique. Dans notre étude la proportion des patients ayant des chiffres tensionnels contrôlés était de 28%. Le niveau de contrôle était un peu plus élevé chez les femmes que chez les hommes (femmes = 29,3% ; hommes = 26,7%). Un groupe de chercheurs américains, en se basant sur des données de Framingham Heart Study, ont évalué le contrôle tensionnel selon l’âge des sujets hypertendus. Les 5296 participants à l’étude ont donc été répartis selon leurs tranches d’âge (< 60 ans, 60-79 ans, ≥ 80 ans) et suivis jusqu’à 6 ans. Dans les groupes d’âge < 60 ans, 60-79 ans et ≥ 80 ans, le pourcentage de sujets ayant une PA contrôlée (< 140 systolique et <90 mmHg diastolique) était respectivement de 38 %, 36 % et 38 % chez les hommes, et de 38 %, 28 % et 23% chez les femmes. Le niveau de contrôle de la TA est faible dans la communauté américaine, en particulier chez les femmes âgées [80]. Selon l’étude ESTEBAN réalisée en France en 2015, 55% des hypertendus traités étaient contrôlés (44,9% des hommes et 66,5% des femmes) [52]. D’autres études africaines rapportent également un niveau de contrôle insatisfaisant chez les sujets hypertendus traités comme dans notre étude. Des études réalisées à Brazzaville en 2011 et en 2015 montrent respectivement un niveau de contrôle de 35 et 34,6% [31, 64]. Une étude traitant de la prévalence et du niveau de contrôle des chiffres tensionnels chez les adultes des grandes villes du Cameroun a montré un taux de contrôle tensionnel à 24,6% [63]. Au Burkina-Faso, une étude publiée en 2013, recherchant les facteurs associés au mauvais contrôle tensionnel rapporte que 45,8 % de la population d’étude étaient contrôlés [84]. Au Sénégal, d’après une étude réalisée dans la ville de Saint-Louis en 2010, le niveau de contrôle tensionnel était à 17,2%. Contrairement à notre étude, les hommes étaient plus contrôlés que les femmes (20,4% chez les hommes et 16,4 chez les femmes) [60]. D’après les études STEPS menées au Sénégal, seulement 7,1% des hypertendus traités étaient contrôlés [49]. Le faible niveau de contrôle tensionnel pourrait s’expliquer par l’inertie thérapeutique ou un mauvais management des médicaments ou un traitement inapproprié [65, 85]. L’inertie thérapeutique se définie par le fait de ne pas instaurer ou augmenter le traitement de façon inappropriée alors que les objectifs thérapeutiques recommandés ne sont pas atteints [85]. L’analyse des données Françaises recueillies dans la base de données Cardio-Monitor en 2007, a montré que parmi les patients traités consultant leurs médecins à ce titre, 46% étaient contrôlés. Parmi les 54% qui n’étaient pas à l’objectif recommandé, seulement 15% ont eu une modification de leur traitement. L’inertie thérapeutique quel qu’en soit la cause représentait 85% des situations. Les causes de l’inertie thérapeutique étaient le défaut de formation des professionnels de santé et une surestimation des résultats des soins fournis [85]. D’après les recommandations de la société française de l’HTA en 2013 [65], l’objectif du traitement antihypertenseur est le contrôle de la pression artérielle dans les 06 premiers mois. Le choix du premier antihypertenseur doit être individualisé les bithérapies fixes sont à privilégier en cas d’échec thérapeutique, puis une trithérapie en cas de nécessité et s’assurer d’une bonne tolérance. Le traitement doit être réajusté en présence d’une complication. Ce qui voudrait dire qu’un mauvais management ou un traitement inapproprié pourrait influencer le contrôle tensionnel. Nous avions également recherché d’autres facteurs pouvant être associés au contrôle tensionnel en corrélant les différentes variables étudiées avec le niveau de contrôle tensionnel.
Relation entre le sexe et le contrôle tensionnel
Une étude réalisée au Congo [31], chez 620 patients dont 352 de sexe masculin et 268 du genre féminin, suivi régulièrement et sous traitement pendant 6 mois a montré que l’ HTA était contrôlée dans 34,7% des cas. Celle-ci avait identifié le sexe masculin parmi les facteurs impliqués dans le mauvais contrôle tensionnel. Cependant dans notre étude, les femmes représentaient 59,4% de la population dont 70,7% avait un mauvais contrôle tensionnel et les 29,3% était contrôlés ; les hommes en représentaient 40,6% dont 73,2% n’était pas à l’objectif tensionnel et 26,7% ayant un bon contrôle des chiffres tensionnels.Nous n’avions pas établi la relation entre sexe et le niveau de contrôle tensionnel en corrélant les deux paramètres (P = 0,75). Nous avions également corrélé le sexe et l’observance thérapeutique, et nous n’avions pas trouvé de relation entre les deux (p = 0,47). En allant un peu plus loin, nous avions mis en relation le sexe et la qualité de suivi des patients. Les patients ayant un suivi régulier étaient prédominants et représentaient 73,9% des cas et les 26,1% ne se faisaient pas suivre régulièrement. Nous avions réalisé que la proportion des femmes qui avaient un suivi régulier était plus importante que celle des hommes comparés à la population ayant un suivi irrégulier (femmes : 67,6% ; hommes : 32,4%). Il existait donc bien une relation entre le sexe et la qualité de suivi des patients (p = 0,0009). Les femmes étaient mieux suivies que les hommes (OR = 3,70). Cette dernière analyse pourrait expliquer la relation entre le genre et le contrôle tensionnel. Ainsi, nous en avions déduit que le sexe n’avait pas une influence directe sur le contrôle tensionnel. Celle-ci passerait par d’autres paramètres tels que la régularité du suivi des individus.
La relation entre la pratique de l’activité physique et le contrôle tensionnel
Plusieurs études rapporteraient une prévalence faible de l’HTA chez les sportifs, même si la prévalence d’hypertendus traités pratiquant une activité physique plus d’une fois par semaine n’est pas connu [94]. Une étude traitant de la prévalence de l’HTA dans la population rurale de Darou-mousthy au Sénégal a montré que la prévalence de L’HTA était élevée chez les sujets sédentaires [93]. Cela nous amènerait à penser que la pratique de l’activité physique pourrait avoir un effet favorable sur l’HTA. Ainsi nous avions mis en relation la pratique de l’exercice physique et le contrôle tensionnel. Il s’était avéré que la proportion des sujets pratiquant une activité physique et qui avaient un bon contrôle tensionnel était bien plus élevée que celle des sujets sédentaires ayant des chiffres tensionnels contrôlés (P = 0,00028), ce qui voudrait dire que l’exercice physique a bien une influence sur l’HTA. La pratique de l’activité physique améliore le contrôle tensionnel(OR=0,25). Ces résultats étaient également soutenus par d’autres études. Une étude réalisée en France [35] avec comme objectif, rechercher le lien entre la pratique d’une activité physique et l’HTA. Celle-ci avait classé les effets du sport en effets aigus et chroniques. La réponse tensionnelle lors de l’exercice physique dépendrait des caractéristiques de l’exercice. Au décours d’un exercice dynamique (endurance), il existerait une hypotension post exercice qui pourrait perdurer en moyenne 22 heures après la séance. Elle est d’environ 8/9mmhg chez les normo-tendus, 14/9mmhg chez les pré-hypertendus et 10/7mmhg chez les hypertendus traités. Cette durée correspondrait à l’effet d’un médicament à libération prolongée, ce qui contribuerait à l’effet hypotenseur chronique en cas d’exercice répétés. Cet effet n’est pas clairement démontré dans les exercices statiques. Cette étude a permis d’établir la place de l’activité physique dans le contrôle tensionnel. Cette étude démontre la participation de l’exercice physique au contrôle des chiffres tensionnels.
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I. DEFINITION
II. CLASSIFICATION DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE
III. HISTORIQUE
IV. EPIDEMIOLOGIE DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE
V. RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES
V.1. Le coeur
V.2. Les vaisseaux
V.3. Les reins
VI. REGULATION DE LA PRESSION ARTERIELLE
VI.1. Rappels physiologiques
VI.2. Mécanismes de régulation de la pression artérielle.
VI.2.1. Mécanismes de régulation immédiate par la voie réflexe
VI.2.1.1. Les récepteurs.
VI.2.1.2. Les voies et les centres nerveux
VI.2.2. Mécanisme de régulation à long terme
VI.2.2.1. Le système vasoconstricteur
VI.2.2.2. Système vasodilatateur
VII. DIAGNOSTIC DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE
VII.1. Diagnostic positif
VII.1.1. Mesure de la pression artérielle en clinique
VII.1.1.1. Appareils de mesure
VII.1.1.1.1. Sphygmomanomètres
VII.1.1.1.2. Tensiomètres électroniques
VII.1.1.2. Conditions de mesure de la pression artérielle
VII.1.2. Mesure de la pression artérielle en dehors du cabinet
VII.1.2.1. Auto-mesure de la pression artérielle
VII.1.2.1.1. Principe
VII.1.2.1.2. Intérêt
VII.1.2.1.3. Techniques de mesure
VII.1.2.2. Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA)
VII.1.2.2.1. Principe
VII.1.2.2.2. Appareils de mesure
VII.1.2.2.3. Programmation des appareils
VII.1.2.2.4. Résultats
VII.1.2.2.5. Applications
VII.1.3. Conduite diagnostique
VII.1.3.1. Normes de la pression artérielle selon les méthodes de mesures
VII.1.3.2. Algorithme diagnostique
VII.2. Diagnostic différentiel
VII.2.1. Insuffisance Aortique
VII.2.2. Bradycardie sévère (BAV complet)
VII.3. Diagnostic étiologique
VII.3.1. HTA essentielle
VII.3.2. HTA secondaire
VII.3.2.1. Causes endocriniennes
VII.3.2.1.1. Syndrome de Cushing
VII.3.2.1.2. Phéochromocytome
VII.3.2.1.3. Les hyperaldostéronismes
VII.3.2.2. Les causes vasculaires
VII.3.2.2.1. HTA réno-vasculaire
VII.3.2.2.2. Coarctation de l’aorte
VII.3.2.2.3. Maladie de Takayasu
VII.3.2.3. Causes toxiques ou médicamenteuss
VII.3.2.4. Le syndrome d’apnée du sommeil
VIII. PRISE EN CHARGE
VIII.1. Evaluation du risque cardiovasculaire
VIII.1.1. Définitions.
VIII.1.2. Méthodes
VIII.1.2.1. Modèle de Framingham.
VIII.1.2.2. Modèles selon la société Européenne d’hypertension
VIII.2. But du traitement
VIII.3. Principes du traitement
VIII.4. Objectifs du traitement
VIII.5. Moyens thérapeutiques
VIII.5.1. Règles hygiéno-diététiques
VIII.5.1.1. L’activité physique
VIII.5.1.2. Diminution des apports sodés
VIII.5.1.3. Réduction pondérale
VIII.5.1.4. Régime DASH (Dietary Approach to Stop Hypertension)
VIII.5.1.5. Sevrage tabagique
VIII.5.1.6. Limitation de la consommation d’alcool
VIII.5.1.7. Lutte contre le stress
VIII.5.2. Les antihypertenseurs
VIII.5.2.1. Les diurétiques
VIII.5.2.1.1. Mécanismes d’action
VIII.5.2.1.2. Classifications des diurétiques
VIII.5.2.1.3. Les complications liées au traitement par les diurétiques
VIII.5.2.2. Les bétabloquants
VIII.5.2.2.1. Mécanismes d’action
VIII.5.2.2.2. Pharmacocinétique
VIII.5.2.2.3. Effets secondaires
VIII.5.2.2.4. Contre-indications
VIII.5.2.3. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
VIII.5.2.3.1. Mécanismes d’action
VIII.5.2.3.2. Pharmacocinétique
VIII.5.2.3.3. Effets secondaires
VIII.5.2.3.4. Contre-indications
VIII.5.2.4. Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARAII).
VIII.5.2.4.1. Mécanismes d’action
VIII.5.2.4.2. Pharmacocinétique
VIII.5.2.4.3. Effets secondaires
VIII.5.2.4.5. Contre-indications
VIII.5.2.5. Les inhibiteurs calciques(IC)
VIII.5.2.5.1. Mécanismes d’action
VIII.5.2.5.2. Pharmacocinétique
VIII.5.2.5.3. Effets secondaires
VIII.5.2.5.4. Contre- indications
VIII.5.2.6. Les alphas bloquants
VIII.5.2.6.1. Mécanismes d’action
VIII.5.2.6.2. Pharmacocinétique
VIII.5.2.6.3. Effets secondaires
VIII.5.2.6.4. Contre-indications
VIII.5.2.7. Les antihypertenseurs centraux (AHC)
VIII.5.2.7.1. Mécanismes d’action
VIII.5.2.7.2. Pharmacocinétique
VIII.5.2.7.3. Effets secondaires
VIII.5.2.7.4. Contre-indications (de l’aldomet)
VIII.5.2.8. Les vasodilatateurs artériolaires
VIII.5.2.9. Les associations
VIII.6. Conduite du traitement
VIII.6.1. Les seuils de pression artérielle nécessitant un traitement
VIII.6.2. Conduite du traitement pharmacologique.
VIII.7. Surveillance
IX. CONTROLE DES CHIFFRES TENSIONNELS
DEUXIEME PARTIE NOTRE ETUDE
I. METHODOLOGIE
I.1. Cadre de l’étude
I.2. Patients et méthodes
I.2.1. Type d’étude
I.2.2. Période d’étude
I.2.3. Population d’étude
I.2.4. Echantillonnage
I.2.5. Procédure de recueil des données
I.2.6. Paramètres étudiés
I.2.6.1. Données de l’interrogatoire
I.3. Analyse statistique
II. RESULTATS
II.1. Fréquence
II.2. Caractéristiques socio-démographiques de la population étudiée
II.2.1. Le sexe
II.2.2. Âge
II.2.3. Répartition selon le lieu de résidence des patients
II.2.4. Répartition selon le niveau d’instruction
II.2.5. Répartition selon les activités professionnelles
II.3. Données cliniques
II.3.1. Données de l’interrogatoire
II.3.1.1. Tares et facteurs du risque cardiovasculaire associés
II.3.1.2. Durée d’évolution et de traitement de l’hypertension artérielle
II.3.1.3. Régularité de suivi des patients
II.3.1.4. Les signes fonctionnels recherchés chez les patients
III.3.2. Les constantes
III.3.3. Les signes physiques cardiovasculaires
II.4. Données paracliniques
II.4.1. Données biologiques
II.4.2. Imagerie
II.5. Répartition des complications associées à l’HTA
II.6. Le traitement
II.6.1. Protocoles thérapeutiques
II.6.2. Classes et associations thérapeutiques utilisées
II.6.3. Les effets secondaires du traitement
II.6.4. L’observance thérapeutique
II.7. Evaluation du contrôle tensionnel
II.8. Les facteurs pronostiques du contrôle tensionnel
II.8.1. La corrélation entre le sexe et le contrôle tensionnel
II.8.2. La corrélation entre le niveau d’observance thérapeutique et sexe
II.8.3. Corrélation entre le sexe et la régularité du suivi.
II.8.4. Corrélation entre la pratique de l’activité physique et le contrôle tensionnel
II.8.5. Corrélation entre l’observance thérapeutique et le contrôle tensionnel
II.8.6. Corrélation entre la régularité de suivi et le contrôle tensionnel
II.8.7. La Corrélation entre le contrôle tensionnel et l’âge
II.8.8. La corrélation entre l’accumulation des facteurs de risque et le contrôle tensionnel
II.8.9. La corrélation entre la durée d’évolution de l’HTA et le contrôle tensionnel
II.8.10. La corrélation entre les protocoles thérapeutiques et le contrôle tensionnel
COMMENTAIRES
I. LES LIMITES DE L’ETUDE
II. DISCUSSION
II.1. Le contrôle tensionnel
II.2. Relation entre le sexe et le contrôle tensionnel
II.3. La relation entre la pratique de l’activité physique et le contrôle tensionnel
II.4. Relation entre observance thérapeutique et le contrôle tensionnel
II.5. Relation entre la régularité du suivi et le contrôle tensionnel
II.6. Relation entre l’âge et le contrôle tensionnel
II.7. Relation entre la durée d’évolution de l’HTA et le contrôle tensionnel
II.8. La relation entre l’accumulation des facteurs du risque cardiovasculaire et le contrôle tensionnel
II.9. Relation entre les protocoles thérapeutiques et le contrôle tensionnel
II.10. Complications de l’HTA
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
